那他珠单抗与MS患者PML风险关系进一步明确
多发性硬化（MS）药物那他珠单抗（Tysabri，Biogen制药）增加致命性进行性多灶性白质脑病（PML）的潜在风险，一项新的研究为该机制的解明带来了曙光，这可能有助于对使用该药物的患者进行危险分层。研究者发现，与一般人群相比，血清转化至JC病毒（JCV）阳性的速率在接受那他珠单抗治疗的患者中要高出大约10倍，并且在血清转化时该抗体指数水平通常较高。这项研究结果由德国明斯特大学的Nicholas Schwab发表于神经科学杂志。http://cmsadmin.medlive.cn/ueditor/dialogs/attachment/fileTypeImages/icon_pdf.gif.pdf
“与那他珠单抗相关的PML风险是一个非常复杂的问题，”他解释称，“我们知道，那他珠单抗与PML相关，并且这和JCV的感染有关，JCV抗体阳性的患者可能发展为PML。但是我们此前并不知道那他珠单抗是如何影响JCV的血清转化和抗体指数水平的。因此我们的研究结果为这一点提供了新的信息。”
Schwab对此具体解释称：“Biogen公司此前已经表示，PML会出现在JCV阳性的那他珠单抗使用者中，因此如果患者为JCV抗体阴性，便不存在这种风险。另外，现在认为如果患者在使用那他珠单抗时出现血清转化，他们最初的JCV抗体水平通常较低，并且发展为PML的风险也较低。但是我们的数据显示并不是这样的——使用那他珠单抗的患者血清转化的风险增加，他们通常转化至高抗体水平指数，意味着PML风险的增加。”
“至少在德国和法国出现了这样的例子——世界各地的情况可能不尽相同。另一些其他人群的小型研究已经证实了更低的风险，因此宿主基因和环境因素同样可能有一定作用。”
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JCV血清学有待密切监测
在这一研究中，研究者分析了1921名德国患者和1259名法国患者的JCV血清学，所有患者均在使用那他珠单抗治疗MS。在德国组中，525名患者接受了平均14.8个月的纵向随访；法国组则是有711名患者接受了平均24个月的纵向随访。
研究结果显示，血清转化的年发生率在德国组中为10.3%，法国组中为8.5%。在一般人群和未使用那他珠单抗进行治疗的MS患者中，这一比例分别为0.5%和1%。
在研究开始时抗JCV便为阳性的患者中，他们的抗体水平也在一段时间内有所上涨。使用那他珠单抗治疗与抗JCV抗体13%的年增长率有关。
“我们的数据提示，那他珠单抗或可增加JCV活动性，”Schwab评论称，“目前我们尚未了解病毒导致PML的确切机制，但是我们相信，病毒发生突变是其中的第一步，并且越活跃的病毒越可能发生突变。”
Schwab表示，这项新的研究强调了对使用那他珠单抗患者的JCV进行定期检测的重要性。
“我们需要更加密切地监测JCV的血清学。目前，许多患者仅仅偶尔检测JCV抗体水平，但是由于使用那他珠单抗的患者，血清转化率之高远远超过我们的想象，因此建议对患者进行更为频繁的监测。”
“但是由于我们已经证实，抗体滴度的水平随着时间不同变化很大，而滴度水平与PML风险有关，因此抗体水平相对低的患者同样有一定风险，并不是说只要抗体水平在比较低的区间（0.5或0.6）就可以确保无事，并且认为没有理由去担心了。抗体水平可以升高，PML的风险也会随之升高。因此，定期的检查是很有必要的——至少每年两次。目前的推荐的确建议大家这样做，但是在临床实践上并非一如既往地在这样做，特别是在非专业的临床中心。”
研究者总结称：“JCV阳性的患者应当监测其JCV指数值，直到他们达到最高风险级别，JCV血清失去它的用处后。那他珠单抗与非常高的血清转化率有关，并且JCV指数上升不会降低其临床疗效，但是这一点呼吁人们对PML风险使用更为精细的分层策略。”
PML风险依旧很低
在随刊述评中，来自芝加哥伊利诺伊大学的Adil Javed指出，接受那他珠单抗治疗的患者发生PML的风险依旧是很低的。
“风险都是相对的。尽管一些患者JCV复制状态活跃，不过JCV-Ab指数并不一定意味着PML感染一触即发。”他在述评中称，“我们在伊利诺伊州的工作中，死亡风险是每年1/10000，在JCV阳性、此前未接受免疫抑制剂治疗的那他珠单抗治疗患者中，PML的风险为每年1:1000，而在未经治疗的患者中，MS发作的风险为每年1/2。”
然而，他们也承认，“将风险量化可以在生命的赌博中给出一个边界。”他们指出，JCV指出似乎可以成为一项对PML有一定预测价值的血清标志物，如果该指数低于0.9，则标志着风险降至最低，而超过1.5便说明风险增高。
Javed总结称：“Schwab等人扩展了这一观察结果，即JCV-Ab指数值需要进行常规检测，并且血清转化或JCV-Ab滴度会改变使用那他珠单抗患者的PML风险。”
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