[ECTRIMS2016]观点论辩：多发性硬化早期强化治疗是否合理？
导读：有学者认为，多发性硬化患者早期使用强效免疫抑制剂，击中这一疾病的“痛点”，是防止患者病情发生长期进展的最佳方式。然而这种治疗方案的适用群体以及应当使用的药物，目前仍然存在很多疑点。在2016年ECTRIMS上，众多学者针对这一问题发表了自己的观点。医脉通编译，转载请务必注明出处。
随着新的强效免疫抑制药物得以应用于多发性硬化（MS）患者，该领域出现了一个新的讨论热点，即在患者疾病早期，这些药物是否应当作为诱导疗法而使用。在2016年欧洲多发性硬化治疗与研究委员会大会（ECTRIMS2016）上，这一问题引起了与会专家广泛的讨论。
来自法国雷恩大学医院的Gilles Edan对诱导治疗做出了解释：“目前我们有很多种不同的治疗药物，其中有两种可能的治疗方法：传统策略上的阶梯疗法，即先从风险最低的药物（如干扰素β）开始，当疾病开始发展时，再将治疗方案升级至更强的药物；或者使用诱导治疗，即在很短的时间内使用强有力的免疫抑制剂，然后在长期阶段切换到一个效力较低的维持治疗或无治疗方案。”
他表示，阶梯疗法的挑战在于，如何准确定义疗效欠佳的门槛，以确定应当引入下一级治疗选择的时机。
观点交锋：该不该使用诱导治疗？
Gilles Edan提供的数据显示，诱导治疗带来了早期“无疾病活动证据”的成果，这是MS治疗的最新金标准。不过他也提醒称，有些患者可能会无谓地暴露于诱导疗法的严重副作用中，因此他表示，使用诱导治疗的关键在于，在短时间内对疾病活动进行控制，并且选择可以从中获益更多的患者群体。
“我相信诱导治疗存在一定作用，但这种作用可能只对于发展为残疾的风险较高的患者有效，这些患者复发更频繁、更严重，并且MRI上病灶的积累更多；但是我不认为我们已经到达了可以给所有患者推荐诱导治疗的阶段。”Gilles表示。
而从另一个视角来看，来自加州大学旧金山分校的Emmanuelle Waubant则表示，虽然对更严重的患者使用诱导治疗看上去是合理的，但她并不相信目前已经做好准备将这种强效药物应用于非常早期的患者了。她表示：“在这方面我们就像一个学徒，虽然正在尝试做这种事，但我们对此仍未充分理解。”
Waubant指出，许多应用标准治疗的患者已经反应良好了，并不需要强效的免疫抑制剂治疗，20%的患者疾病呈良性过程，定义为10年后患者的EDSS评分小于2分，并且在使用干扰素β治疗的患者中，有70%患者的EDSS评分在首次出现症状后第11年时小于3分。
她同样指出，目前缺乏随机试验来确认早期诱导治疗的安全性及获益。对此，她呼吁更多精心设计的大型试验，观察在长期随访中最有可能实现治疗目标的药物，确认诱导治疗的疗效。
而Edan则争论称，疾病呈进展性恶化状态的患者需要积极的治疗，并且随着新型强效药物的诞生，以及MRI技术的更新换代，针对疾病高度活跃的患者予以积极的治疗，这一点是可行的。但是在这一过程中应当密切监测患者，从而识别出需要这些高效药物的患者。他报告称，最近的研究已经表明，在最初的几年对患者进行密切监测，可以显著提升预测能力，并且有助于选择需要积极治疗的患者。
对于MRI扫描的作用，Edan表示：“MRI是一项关键的预后。我们需要密切监测初诊患者疾病活动的迹象，包括常规的标准化MRI扫描。我们有几个研究显示，常规MRI扫描可以增加疾病致残情况的可预测性。建议在诊断后6个月扫描MRI，此后每年扫描一次。”
诱导治疗怎么用？
Edan列举了适合早期诱导疗法的几项因素，包括：
➤ 纯粹的复发-缓解型MS➤ 年龄小于40岁➤ 过去12个月内出现2次或更多次复发，或者出现一次严重复发导致患者EDSS评分超过4分➤ 由于疾病复发，EDSS评分日益恶化，在12个月内评分增加了2分或更多➤ 在近期的MRI扫描中发现2个或更多新的钆强化病灶
至于诱导治疗应当使用哪些药物，Edan表示，他可能会考虑米托蒽醌或阿仑珠单抗，在短疗程后，这两种药物均显示出对复发率和疾病活动性的显著改善。
“米托蒽醌是一种相对较老的药物，但它在治疗MS方面的强大免疫抑制作用已经得到了研究证实。可以使用米托蒽醌几个月，然后转换到效果稍弱的维持治疗方案上。阿仑珠单抗则是一种新药，但是目前的数据让人倍受鼓舞，接受一个疗程的治疗后，大约40%的患者在5年时从疾病活动中解放。由于阿仑珠单抗的药效较为持久，因此没有必要再使用任何维持治疗。”
他补充称，新型药物奥瑞珠单抗可能同样可以用于诱导治疗，但他并不推荐使用那他珠单抗进行诱导治疗，因为患者有发生进行性多灶性白质脑病的风险。
来自意大利致敬圣拉斐尔大学的Giancarlo Comi则表示，克拉屈滨也可以是一个合适的诱导剂。这种老药物对MS的疗效已经在临床试验中得到证实，但由于可能有肿瘤相关风险，因而没有继续进行研究。然而，最新的数据显示，这方面的风险可以让人安心，目前欧洲药品管理局正在考虑这种药物在MS方面的应用。
对此Edan则表示，克拉屈滨的短期数据显示出令人印象深刻的疗效，不过长期数据仍然缺乏。他表示将会观望欧洲药品管理局的决策，如果该药获批，则可以考虑作为诱导治疗使用1至2年。
他补充称：“我认为我们应该对高风险患者使用诱导治疗，但只应在很短的时间内使用。目前我们仍然缺乏这些药物长期使用的安全性数据，但我们知道，任何在MS病程早期（首次临床事件发生后）开始使用的药物，都要比晚些时候再用药要有效，这是一种普遍规律。”
悬而未决的问题
Waubant认为，想要自信地应用诱导治疗，目前仍存在许多问题。她指出，目前仍然很难将患者按照风险准确归类。一些MRI或临床预测因素已被证实与队列的不良预后相关，但并未在个体患者中证实。”
“目前仍然缺乏疾病发生和发展的免疫标志，对于诱导治疗，我们并没有一种准确的生物标志。此外，如何准确衡量治疗的疗效也是一个问题。更重要的是，可用于诱导治疗的治疗方案与长期的生物变化相关，但这些变化是否会改变疾病的长期进程，以及长期的副作用是什么仍然不明。”她总结称。
在学者们激烈的辩论之后，会议主持者组织在场听众进行了一次投票，然而结果显示，对于目前最流行的处理方法并没有一个明确的共识。综上所述，会议的联合主席，来自瑞士巴塞尔大学医院的Ludwig Kappos总结称，如何开始诱导治疗需要临床医生基于每名患者的情况来决定。他强调目前仍然需要更多数据，并敦促医生对患者进行登记研究，以便此后全面收集随访数据。
来源：Congress of the European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis (ECTRIMS) 2016. Abstracts 68, 69 and 70. Presented September 14, 2016.
医脉通编译自：Sue Hughes. Induction Therapy in Early MS: Is It Justified?. Medscape. September 15, 2016.
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