10大要点搞定他汀类药物相关的肌肉症状

小高同志

2015年3月17日，欧洲动脉粥样硬化学会在《欧洲心脏杂志》发布了他汀相关的肌肉症状（SAMS）及其对他汀治疗影响的共识声明。近期，美国心脏病学会在其官网公布了对该共识声明的10点总结。
1. 他汀类药物相关肌肉症状的诊断标准尚未得到公认，委员会建议整合所有与肌肉相关的不适（疼痛、无力、痉挛等）作为“肌肉症状”，再根据肌酸激酶（CK）的升高与否进行细分。
2. 典型的肌肉疼痛和无力位于近端，并且呈对称性，通常影响较大的肌群，如大腿、臀部、小腿和背部的肌肉。肌肉症状通常出现在早期，一般在他汀治疗后4-6周内；再次服用时也可更早出现；或服用多年后出现；经常在体力活动后出现。
3. 尽管SAMS常见，但肌炎的每年发生率为1/10000-1/1000，肌炎定义为肌酸激酶大于正常上限的10倍，主要取决于他汀种类、剂量和其它危险因素。患者的注册数据和临床经验显示，7%-29%的患者出现SAMS。对未服用过他汀类药物受试者的的短期对照试验显示，阿托伐他汀组SAMS的发生率为9.4%，而安慰剂组为4.6%。
4. SAMS的危险因素包括：大剂量他汀、年龄＞75岁、女性、低体质指数、亚洲人、急性感染、甲状腺功能减退、慢性肾脏病、创伤、糖尿病、维生素D缺乏、大手术、高强度运动、骨骼肌疾病病史、遗传性或炎症性神经肌肉缺陷。其它影响药代动力学的因素还包括药物相互作用，如吉非罗齐、大环内酯类抗生素、唑类抗真菌药、环孢霉素、CYP450抑制剂和复方用药包括维他命、矿物质和草药等。
5. 他汀类药物相关的横纹肌溶解的发病率约为每年1/10万。不需要常规监测肌酸激酶，甚至在无症状肌酸激酶升高的情况下也是如此。如果患者出现SAMS，约90%的患者更换另一种他汀类药物后可以耐受，并且可持续服使用12个月。
6. 大部分出现肌肉症状患者的肌酸激酶水平正常或轻中度升高（4倍最低上限）。对于心血管风险较低的患者，他汀类药物的必要性需要重新评估，生活方式改变和地中海饮食的益处可用于对抗继续他汀治疗所带来的风险。在1次或多次尝试继续服用后而撤销他汀治疗通常有助于明确因果关系，其它方法包括使用另一种他汀、减少到最低剂量、间歇服用高效性他汀或使用其他降脂药物。
7. 对于肌酸激酶大于10倍上限且无继发性原因的患者，由于有横纹肌溶解的潜在风险，应该停止他汀治疗。如果肌酸激酶随后降至正常，可开始较低剂量的另一种他汀治疗，可以考虑密切关注症状和肌酸激酶水平；如果怀疑横纹肌溶解，不应该再次服用他汀；如果出现严重的肌肉疼痛、全身乏力、肌红蛋白尿或肌红蛋白血等征象，应该考虑横纹肌溶解的可能。
8. 如果停止他汀治疗后症状缓解或肌酸激酶下降，可以考虑重新开始小剂量的同种他汀或替换为另一种他汀。如果患者可以耐受，剂量可以加量至低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）达到目标值，或在肌肉不适最轻的情况下尽可能地降低LDL-C。每周交替两次或隔日服用的策略可使LDL-C降低12%-38%，而且70%既往的不耐受患者均可接受。通常情况下，较低剂量且半衰期较长的高效他汀更合适（阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀）。
9. 对不耐受他汀且低剂量他汀治疗后LDL-C未达标的患者，可使用强化素食治疗或保健品（如每日10g车前草或2g植物固醇）。其它安全的非他汀类药物包括依折麦布、胆汁酸结合剂、非诺贝特，这些药物可以单独使用或与他汀类药物联合使用。欧洲已不再使用烟酸治疗。
10. 尽管宣传使用辅酶Q10和维生素D补充剂等辅助治疗可缓解SAMS，但无证据支持这类治疗有价值。尽管有证据证明红曲米是一种有效的药物，但共识委员会认为在推荐前尚需要随机对照试验的进一步研究。