神经病理性疼痛:如何进行有效的个体化治疗?

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发表于 2016-10-13 12:04:43 | 显示全部楼层 |阅读模式

来自: 中国湖北襄阳

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导读:神经病理性疼痛可引起患者显著的痛苦,甚至导致残疾,这使其成为一个严重的健康问题。神经病理性疼痛的病因、机制多种多样,这也为神经病理性疼痛的管理增加了挑战。

医脉通编译整理,转载请务必注明出处。

神经病理性疼痛(Neuropathic pain)约累及总人口的6%~8%。2008年,国际疼痛研究会对神经病理性疼痛进行了重新定义,即躯体感觉神经系统的损伤或疾病引起的疼痛。在病因、症状、体征方面,神经病理性疼痛均与伤害感受性疼痛有所差异,因此,该种疼痛的管理也需要采用不同的方法。

常见病因

➤ 颈部和腰部神经根病
➤ 糖尿病性神经病
➤ 带状疱疹后神经痛
➤ 恶性肿瘤相关神经病
❖ 化疗相关神经病
❖ 继发于肿瘤抗原的神经病
❖ 肿瘤直接压迫或侵犯神经
➤ 多发性硬化
➤ 脊髓损伤
➤ 中枢卒中后疼痛
➤ 三叉神经痛
➤ 外伤或手术后疼痛
➤ 复杂性区域疼痛综合征

神经病理性疼痛的诊断

病史采集

临床诊断时,首要的评估目标是确定患者的疼痛是否由神经性原因引起,以及神经性病因是唯一因素还是同时具有伤害感受性疼痛的原因。神经病理性疼痛的典型描述包括烧灼感、刺痛感、电击样疼痛并伴麻木感、针刺感或瘙痒感。患者的病史采集可以通过一些工具来评估,例如Leeds神经性症状和体征评估量表(LANSS量表)。该量表的总分为24分,超过12分则认为患者可能为神经病理性疼痛。


此外,仍需注意疼痛病史中的一些细节,包括性质、部位、时间分布以及导致加重的因素。进一步的评估应着眼于阐明疾病的进程或触发疼痛的事件。最后,任何由于疼痛导致的功能受限均应得到评估,并且需要考虑到合并症和心理因素的影响。

体格检查

体格检查应当在患者开始就诊、采集病史时就开始了。如果医生所观察到的和此后正式的体格检查有任何出入,则应当考虑到功能性因素或转换综合征。在一般体格检查及常规神经系统检查后,应当将重点放在疼痛区域,并且以未受累的非疼痛区域作为对照,药棉、针刺、温度及振动觉都应评估。


在一些情况下,特定的某些检查也会对诊断有所帮助,如直腿抬高试验(腰/骶神经根病)或Tinel叩击试验(腕管综合征)。

遗憾的是,没有一种确凿的辅助检查可以完全证实神经病理性疼痛的诊断,其诊断常常依赖于患者的病史和临床检查。也就是说,任何可能证实与神经病理学疼痛相关的潜在疾病的检查结果,都可以支持这一诊断,如神经活检、诱发电位、定量感觉测试等,但在临床实践中,这些并非作为常规检查而使用。

疼痛管理

神经病理性疼痛的普遍性和长期性,导致治疗存在难度。通常这种疼痛对于常规药物镇痛治疗的响应不佳,为了更好地帮助患者康复,需要多学科评估和专业的疼痛管理。

药物治疗

药物治疗的大原则包括定期临床复查,以评估任何新药物对患者的疼痛、功能、心理状态的作用,以及药物副作用情况,并且判断是否需要继续治疗。

神经病理性疼痛(除了三叉神经痛患者)的一线治疗可以尝试包括阿米替林、加巴喷丁、普瑞巴林和度洛西汀。如果一线治疗失败了,英国NICE建议尝试谨慎停药,并且尝试更换为上述四种药物中的另一种。而在三叉神经痛患者中,推荐卡马西平作为一线用药。

此外,同样也提倡使用抗抑郁药和抗惊厥药的组合。使用过程中,需要在第一种药物剂量处于优化状态时,逐步滴定第二种药物的剂量。这种联合治疗可以使镇痛效果增加,但副作用同样有所增加,所以仅适用于药物耐受良好的患者。


对非恶性疼痛患者使用阿片类药物仍然是有争议的,因为不仅是药物耐受、成瘾和依赖性这一问题,神经内分泌和免疫调节的副作用也越来越广为人所知。在神经病理性疼痛中,NICE主张在仅短期抢救治疗中保留曲马多。

局部治疗

辣椒素乳膏可以用作局部神经性疼痛的附加治疗,起始制剂浓度为0.025%。用药时应当提醒患者该药有燃烧感和痒感的副作用,持续用药后会消退。

对于带状疱疹后遗神经痛,可以使用利多卡因5%药膏,偶尔也有一些其他神经性疼痛的标签外使用。至于局部利多卡因贴片,由于相对比较昂贵,对于个别效果良好的患者,建议先进行为期4周的试用。在治疗最初的48小时中,连续使用贴片36小时,可减少反复贴上和揭下的痛苦。

顽固性疼痛

当上述治疗方案均未能解决问题,则有必要转诊至疼痛专科。进一步的治疗可包括8%的辣椒素贴片治疗,逐渐增加具有止痛效益的抗抑郁药剂量,或谨慎给予患者阿片类药物。在某些特殊情况下,如腰椎手术失败综合征、复杂区域疼痛综合征,则可考虑脊髓刺激或鞘内给药治疗。而当患者的疼痛已无计可施时,应当在心理学和理疗服务领域投入,以制定需要持续与疼痛共同生活的应对策略。

医脉通编译自:Paisley P, Serpell M. Tailor treatment to the patient with neuropathic pain. Practitioner 2016; 260(1796): 11-15.

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