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附件内有太原市医保特邀申请表和评估表，需要的可以在去医保办前准备好材料
相关关政策：太原市基本医疗保险部分大额门诊特殊药品就医管理实施细则 并医险中心字〔2017〕130号 二、医疗管理 （一）本实施细则所列药品（见附件一、二），实行门诊、药店定点供药管理，采取门诊大额疾病（门诊慢性病）用药管理方式。 （二）参保人员符合药品适应症因病情确需使用本细则所列药品的，在门诊或住院治疗时，须到指定的定点医疗机构（定点药店）购药，发生的药品费用，分别由城镇职工和城乡居民医保统筹基金及大病（补充）保险按照一定的比例给予支付。异地安置人员使用此类药品管理按本细则执行。 （三）使用附件一所列药品的，按乙类药品先行自付后，由大病（补充）保险再按表中报销比例执行；使用附件二所列药品的，按乙类药品先行自付后，再由城镇职工、城乡居民统筹基金按表中所列报销比例支付，超过基本医疗封顶线的部分，由大病（补充）保险按表中报销比例支付。享受离休待遇的人员，无乙类先行自付，由离休干部医疗保障基金按表中所列报销比例支付。具体支付要求及适应症、报销比例见附件一、二。 三、操作流程 （一）申报 参保患者符合特药待遇给付条件的，申请特药待遇时需携带本人病情资料及其他所需资料向具有特药认定资质的定点医疗机构的医保管理部门（下称医保科）提出申请。所需资料包括： 1．病情资料：住院病历、病理诊断、特殊化验指标结果报告单、基因监测报告单，以上资料需加盖出具单位病案或诊断管理专用印章。 2.其他材料：参保患者社会保障卡、身份证复印件、一寸红底照片六张等。 （二）审核 1．医保科根据病情诊断和特殊化验指标结果报告单，对申请材料齐全的，发放《太原市医疗保险特药使用申请表》（以下简称“《特药申请表》”，一式三联，详见附件三），协助参保患者填写“基本信息”栏项目，并提交至责任医师核定。 2.责任医师对病情资料审核，作出诊断，依据用药适应症鉴定，对符合条件的，填写《特药申请表》。 3.经责任医师鉴定通过的申请材料由医保科审核确认，医保科负责完善《特药申请表》。 4.医保科应随时接受特药待遇申请，及时将患者的申报资料和《特药申请表》、《汇总表》（附件四）一并提交经办机构，经办机构将符合条件的人员名单在特药管理系统中予以录入备案。 5、对符合待遇支付条件的，经办机构要在《特药申请表》上盖章， 其中“定点医院联”返医院医保科，“患者联”粘贴于《诊疗手册》首页，存根联留存经办机构，并在《诊疗手册》上加盖门诊特药专用章。 6.医院医保科根据批复结果通知参保患者，患者持《诊疗手册》向责任医师申请开具特药处方，责任医师应在《诊疗手册》上写明疾病诊断，药品用法、用量、剂型、规格、用药周期和计划、评估时间等，并签名。 （三）购药 参保患者持特药处方可选择一家特药定点门诊或药店购药，定点门诊或定点药店的处方医师根据特药处方，在特药管理系统录入特药支付期用药的药品名称、用法、用量、规格、用药周期和计划、评估期限，留存《特药处方》并销售药品。 （四）评估 1.定点医疗机构应按照特殊药品疗效或疾病常规评估要求建立特药使用管理评估机制，根据特药使用者身体状况、病情变化、用药周期、临床需要、管理要求以及待遇期限等及时评估调整最新用药方案，评估结果以《太原市医疗保险特药使用评估表》（以下简称“《评估表》”，一式两联，见附件五）形式记录，并由责任医师签字确认后，履行登记备案程序。 参保人员不按本细则待遇给付条件及时限评估（超过评估时限一个月以上）的，暂停或取消特药待遇；经评估达不到临床医学诊断标准和特药待遇管理规定的参保人员，不再享有特药待遇。 2. 参保人员享受特药待遇期间因治疗需变更特药治疗计划的，责任医师应及时按医疗保险特药待遇限定支付条件和医疗常规进行评估，并及时向医保科进行变更登记。 3.责任医师评估或变更治疗计划后，由定点医院医保科及时向经办机构提交评估表（经办机构联），经审核通过后，参保人员方可继续享受特药待遇。 附件二： 定点医院和医师：请联系医保所在地医保中心获取详细信息。 定点供药机构：国药集团山西有限公司零售一部，地址：太原市双塔寺路18号 附件：（手机无法下载的可以联系我发给你，微信：18600004678） | 
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