经验之谈：如何接诊急性恶化的多发性硬化患者？

小高同志

作者：Emma C Tallantyre, Mark Wardle, Neil P Robertson（英国卡迪夫大学）

医脉通编译，转载请务必注明出处。

导读：英国国家指南建议，多发性硬化（MS）复发患者可尽快到提供门诊服务的MS专业诊所就诊，以更好满足急性恶化患者的相关需求，因而许多专科中心也在该国应运而生。尽管我国并无该类机构，但英国的接诊流程及诊治思路是十分值得借鉴的。原文从临床和服务两方面对多发性硬化患者的接诊进行了介绍，本文主要介绍临床部分，希望大家可以有所收获。

病史：明确急性恶化的原因

详细采集病史有多种目的，主要目的之一通常是明确患者病情急性恶化的原因。MS复发的最新共识定义是：“患者报告其目前或曾经出现CNS急性炎症性脱髓鞘性事件的症状和/或客观观察到的典型体征，且这些症状和体征至少持续了24小时。”

实际上，MS复发的准确诊断可能会受到多种原因的影响。识别病情稳定期出现的新症状有助于排除继发进展，但临床上并不总是有可靠的评估资料可用，而且患者也经常会出现一些不同的神经系统后续症状。

一些临床试验方案认为，在事件30天内出现的后续症状可以视为一个单次发作的多症状性复发，但这种观点可能会错误地减少多发性离散性炎症事件被认定为单一临床发作的几率。一些临床试验要求对患者报告的症状进行客观验证，包括其扩展残疾状态量表（EDSS）或Kurtzke功能系统评分的变化；然而，这也可能因为一些原因而低估MS的复发率，例如主要影响患者认知功能的复发就可能被漏诊。

此外，严格的复发定义也不能包括那些有多种轻微性短暂新症状，且MR扫描有明显活动性病变的复发患者。区分发热背景下产生的短暂性神经恶化（假性复发）与合并感染所致的真性复发仍是一种挑战；而这种挑战，或许只能通过治疗感染症状后的回顾性分析来应对。

多数（58%）患者的临床表现是新的复发症状，而不是MS的非复发性症状。这些症状包括疼痛、痉挛、认知症状或疲劳等；常见的鉴别诊断则包括原有症状的进行性加重和感染性恶化（图1）。但也有极少数患者的临床表现是由MS以外的疾病所致，如肌肉骨骼疾病、偏头痛等其他神经系统疾病、眼科疾病或甲状腺毒症等内科疾病。

图1 2010-2013年间，在威尔士大学医院MS诊所就诊的371例存在提示MS复发症状患者的鉴别诊断

除了诊断急性恶化的原因之外，探讨新症状对于患者日常功能、就业、财务状况和心理健康的影响也很重要。结合对患者当前在社区内所获得服务的评估，这些信息可以有效指导对患者的适当干预。

全面了解患者的药物史，有助于确定其以前的糖皮质激素治疗时间和效果，以及目前或以往症状及疾病修饰治疗对患者的影响。此外，还需了解患者并存的健康问题，尤其是其并存的抑郁、酒精过量或非甾体抗炎药使用等，而这些都是高剂量糖皮质激素治疗的相对禁忌证。

此外，通过病史还能揭示患者潜藏的疲劳症状、尿失禁问题或其认知功能障碍等。

查体：症状定性定位

在MS复发诊所进行查体的目的是要阐明其所有神经功能缺损的表现和本质，并明确复发的位置。复发最常见的部位是视神经、脑干或脊髓，罕见情况下，可为多灶性复发。

通过查体还可以确定需要鉴别诊断的重要神经功能障碍，其中包括神经功能失调等神经系统疾病；转子滑囊炎等肌肉骨骼疾病；白内障和葡萄膜炎等眼科疾病；以及深静脉血栓形成等普通的内科疾病。

查体也有助于指导干预措施的选择（例如痉挛程度方面的检查），并提供记录患者基线时客观指标的机会，从而有利于其后续恢复程度的评估。这些指标包括视敏度、MRC强度等级、10米步行时间、最大步行距离、和/或九洞插板试验等。诊所内部的多学科支持，有助于在有限时间内记录较多的有用指标。

辅助检查：指导治疗

MS复发的诊断在很大程度上是基于临床表现做出的，但临床医生通常也会申请辅助检查，以便进行包括感染在内的鉴别诊断，或用于指导随后的疾病修饰治疗。英国的英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）指南规定了处方那他珠单抗治疗的MRI标准，即：在脑部MRI扫描图像上，存在增强扫描被强化或T2WI明显高信号病灶的证据。

一些临床医生选择通过综合分析影像学资料和临床信息的方法，来判断患者总体的炎症活动水平，以指导治疗或监测治疗效果。而对于准备改变疾病修饰治疗的患者，可能要求其进行血液检查、心电图或光学相干断层扫描（OCT）等检查。

糖皮质激素：复发患者治疗核心

用法与用量

MS复发的常规治疗包括使用高剂量糖皮质激素，该药可以缩短症状的持续时间，但不影响患者的长期预后。NICE目前的指南建议，当MS复发患者的症状限制了其日常活动能力时就应进行治疗。

糖皮质激素的最佳剂量和用药途径仍不确定。此前的视神经炎治疗试验显示，口服小剂量糖皮质激素无明显治疗效果，但口服大剂量甲基强的松龙（500毫克/天，连用5天），可显著降低与急性脱髓鞘事件相关的短期残疾。最近的Cochrane综述研究提示，口服和静脉注射高剂量糖皮质激素，对MS复发患者短期残疾和影像学预后的疗效相当。

对于糖皮质激素的剂量和用药方案，目前仍无一致意见。其后的一项随机对照试验证实了口服甲基强的松龙（1.25克/天，连用3天）与静脉注射甲基强的松龙（1克/天，连用3天）相比较的非劣效性。此外，以下两个进一步比较口服与静脉注射糖皮质激素治疗MS复发的头对头研究正在进行中，分别是：口服大剂量糖皮质激素治疗MS复发急性加重试验，以及口服与静脉用甲基强的松龙治疗MS复发的疗效与安全性试验。

口服糖皮质激素具有更方便患者、更便宜、占用医疗资源更少的优点。但静脉用糖皮质激素也可以在家庭医疗的背景下安全使用，而且与住院治疗相比较，居家治疗可以降低患者的治疗成本，并改善其复发治疗的体验。目前的NICE指南推荐使用口服甲基强的松龙（500毫克/天，连用5天）治疗MS急性复发；并保留静脉用甲基强的松龙（1克/天，连用3～5天）方案，以便用于那些对口服甲基强的松龙治疗不耐受或无反应、或需要住院的患者。

激素副作用

接受大剂量糖皮质激素治疗患者的常见副作用，包括头痛、情绪障碍、胃肠不适、疲劳、失眠、口中有金属味道和皮疹等。虽然冲击使用甲基强的松龙可能不增加骨质疏松的风险，但股骨头缺血性坏死这种罕见却严重的并发症仍值得关注。依据基础疾病和用药方案的不同，接受糖皮质激素治疗患者发生这种并发症的总体风险为3%～25%。

两个大系列研究显示，糖皮质激素冲击治疗MS复发时，发生有症状性股骨头缺血性坏死的短期风险小于1%，但这种风险似乎有累积性；而另一项研究也发现，频繁接受糖皮质激素冲击治疗的MS患者，存在股骨头缺血性坏死MRI证据的比例高达15%。

尽管糖皮质激素治疗导致的消化性溃疡风险或许可以忽略不计（除非患者同时服用非甾体类抗炎药），但具有消化不良或消化性溃疡病临床病史的患者，仍可能从短程的质子泵抑制剂治疗中获益。当治疗合并糖尿病、高血压病、和并存感染的患者时，临床医师也应谨慎对待。目前还没有关于感染筛查最佳手段的证据，但相关指南提示，MS复发患者应进行体温和尿液常规检查。而有感染症状者，还需进行更为详细的查体和辅助检查。

在大多数情况下，开始糖皮质激素治疗前，应先对患者的感染进行治疗。而对于单纯尿常规检查阳性的患者，目前已有指导其糖皮质激素应用的有益指南。

其他干预措施：对症治疗

除了糖皮质激素之外，MS患者复发期间常需使用其他的对症治疗药物；最近的指南概述了许多MS症状可用的循证治疗方法。已有证据表明，多学科治疗干预可改善复发患者的短期康复效果，并改善那些已经积累了中度到重度残疾、且不能从复发中完全恢复患者的预后。

我们的经验表明，有70%存在非复发相关MS表现的患者会接受药物变更或转诊治疗的建议。物理治疗师和职业治疗师可促进相关简单干预措施的应用，如提供步行辅助装置或介绍转诊等。复发评估诊所还可为患者提供考虑疾病修饰治疗可能性的机会。

预后和随访

在MS复发期间，大多数患者会经历可以通过EDSS评分改变进行量化的残疾加重表现（EDSS评分平均会恶化1.45分），但其中半数患者的功能可以完全恢复（图2）。在那些因为复发而真正留下永久性残疾的患者中，有2/3的人会残留较基线EDSS 评分高1分以上的残疾。复发的恢复时间似乎难以通过年龄、性别、复发部位、或以前的疾病修饰治疗使用等因素来预测。但那些存在高致残性复发表现的患者，有可能因此而残留更高水平的残疾。

图2 复发后扩展残疾状态量表评分（EDSS）的变化

对于诊断为新复发的患者，应积极随访，以确定和记录其恢复程度、并考虑进一步的治疗干预措施。有证据表明，复发相关残疾的康复，大多发生在复发后的2个月内。因此在复发2个月时进行随访，可以识别那些不能从复发中完全恢复，但可能通过进一步干预而获益的患者。此外，2个月也是对那些已经康复、并需要改变长期治疗计划患者进行评估的恰当时间。

此外，有一些患者可能自行转诊，这些患者从复发到就诊的时间有很大延误，致使其难以在推荐的14天内时间窗口内开始复发治疗（虽然有证据表明，引起临床复发的炎症活动可持续长达2个月）。

合并感染的患者需要特别关注，因为感染相关的复发似乎更严重且更持久。需要使用抗菌药物治疗潜在感染的患者，在治疗后应及时随访，以识别其可能需要后续激素治疗的持久性神经功能障碍。

我是ms