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多发性硬化（MS）作为一种免疫介导的中枢神经系统（CNS）炎性脱髓鞘疾病，近年来在中国逐渐受到重视。为了不断提升MS的诊断和治疗水平，中国专家团队不断对共识进行更新，以反映最新的研究进展和临床实践。本文将对多发性硬化诊断和治疗中国专家共识（2023版）的更新要点进行介绍。
解放军总医院第一医学中心神经内科主任医师黄德晖教授对本版指南更新要点（MS的诊断）进行了分析：新的指南从临床发病过程，病史，临床表现，影像学表现，不同部位，包括腰穿，脑脊液等方面的参考，当一个年轻医生碰到多发硬化要诊断的时候，资料和新版指南表格一一对应以后，在多发性硬化的诊断方面把握度会明显的升高，这一版这样的更新以后会给所有的临床和基层医生在诊断上提供了更直观的参照，这也就是最接地气的这一部分。另外更新也对MRI要求，序列，已经后续随访也做了一个非常严格的规范，是可以实际操作的。对于寡克隆区带II型和III型是如何界定成阳性的，也做了详细的解读。第二部分诊断里面，在诊断和鉴别诊断里面增加了一些实际操作性，可以按照流程化一一去对应，去参照，更有利于医生诊断病人是否符合标准的，更有利于临床医生这个疾病的诊断。
图示：2017年版本McDonald诊断标准
注：如果患者满足2017年McDonald标准，并且临床表现没有更符合其他疾病诊断的解释，则诊断为MS；如有因CIS怀疑为MS，但并不完全满足2017年McDonald标准，则诊断为可能的MS；如果评估中出现了另一个可以更好解释临床表现的诊断，则排除MS诊断 a：基于客观的２次发作的临床发现做出诊断是最保险的。在没有记录在案的客观神经系统发现的情况下，既往１次发作的合理历史证据可以包括具有症状的历史事件，以及先前炎性脱髓鞘发作的演变特征；但至少有一次发作必须得到客观结果的支持。如没有神经系统残余客观证据，诊断需要谨慎 b：不需要额外的检测来证明空间多发和时间多发。除非MRI不能完成，否则所有考虑诊断为MS的患者均应该接受脑部MRI检查。此外，临床证据不足而MRI提示MS，具有典型CIS以外的表现或具有非典型特征的患者，应考虑脊髓MRI或脑脊液检查，如 果完成影像学或其他检查(如CSF)且结果为阴性，则需要谨慎作出MS诊断，并且应该考虑其他可替代的诊断 ｃ：尽管脑脊液特异性寡克隆带阳性本身并未体现出时间多发，但可以作为这项表现的替代指标
注意事项： (1)需要认识到McDonald标准不是为了区分MS和其他疾病而制定的，而是为了在其他诊断被认为不太可能的情况下，在具有典型CIS的患者中识别MS或其他疾病的高度可能性。 (2)作出MS可靠诊断或替代诊断应基于具有MS相关专业知识的临床医生综合患者病史、检查结果、影像学和实验室证据，除证实空间多发和时间多发以外，必须对临床数据、影像学表现和检测结果进行严谨的解释。 (3)在没有明确的典型CIS的情况下，应谨慎作出MS的诊断，并应通过临床和影像学随访来进一步确诊。在这种情况下，临床医生应考虑推迟作出明确诊断并启用长期疾病修正治疗，等待更长时间的随访以积累支持诊断的额外证据。 (4)如历史事件缺乏当时发作或当前客观证据进行佐证，应更为谨慎认定为临床发作。 (5)亚洲人群患病率相对较低，为了明确诊断，应在以下情况下，建议额外的辅助检查，包括脊髓MRI或脑脊液检查： ①支持MS诊断的临床和脑部MRI证据不充分，尤其是考虑开始长期DMT治疗时； ②出现典型CIS以外的表现，包括发病时病程进展的患者(PPMS)； ③出现非典型MS的临床、影像学或实验室特征； ④MS不太常见的人群(例如儿童、老年人) *红字为2023年更新部分
特殊人群的诊断标准 图示：2023版指南更新人群诊断标准部分内容
辅助检查——多发性硬化MRI规范化应用
• 《多发性硬化MRI规范化应用专家共识》中推荐采用场强≥1.5T(首选推荐3.0T)的MRI用于MS的诊断 • 优先推荐MRI3D采集，建议层厚为1mm；2D采集建议层厚≤3mm，层间无间隔 • 建议行全脑MRI，应包括尽可能多的颈髓，为了便于患者后续随访进行前后对照，建议每次采集部位一致，2D成像沿胼胝体下缘连线采集； • 3D成像重建出斜轴位图像；脊髓MRI推荐全脊髓扫描，但如果条件受限，至少应包括颈髓，采集位置应垂直于脊髓的矢状轴 • 推荐诊断MS的MRI基础序列：脑部T2WI、T2FLAIR，脊髓T2WI、质子加权成像、短时间反转恢复，注射对比剂前后T1WI等序列 图示：2023指南诊断部分MRI规范更新内容
随访部分 • 定期进行MRI随访有助于及时识别疾病活动、评估治疗效果、预测治疗反应，调整治疗策略
• 建议在治疗基线首次进行MRI扫描，考虑到不同DMT起效时间不同，推荐将药物起效时间点MRI评估作为药物疗效评估基线起点 • 随后依据患者临床情况每6-12个月进行规律随访；可参考诊断MS的基础推荐序列，不建议常规随访应用增强序列，如临床出现明确发作或常规序列提示可疑急性期病变，推荐加做增强扫描序列
辅助检查-实验室检查(2023指南新增)
1脑脊液常规及生化 • MS腰穿压力多为正常，CSF外观呈无色透明，单核细胞数可有轻中度升高，白细胞数一般不超过50×106/L，CSF生化糖及氯化物正常，CSF蛋白轻中度升高，多在1g/L以下，其中以免疫球蛋白升高为主
2脑脊液细胞学 • 可发现免疫活性细胞，如激活型淋巴细胞、浆细胞和激活型单核细胞 • 急性期常以小淋巴细胞为主，伴有激活型淋巴细胞和浆细胞，偶见多核细胞，是疾病活动的标志 • 缓解期多为激活的单核细胞和巨噬细胞，发作间期细胞学可完全正常
3IgG鞘内合成 • 是临床诊断MS的一项重要辅助指标。MS患者CSF中免疫球蛋白增加，其主要是lgG升高
4IgG指数* • 是反映IgG鞘内合成的定量检测指标，70%～75%MS患者该指数增高* • 判定IgG鞘内合成的前提是CSF-Alb/S-Alb的比值正常，病程中连续两次检测该比值正常，而CSF-IgG/S-IgG比值增高4倍以上时，可确认有鞘内合成
5OCB • 是IgG鞘内合成的重要定性指标，通过等电聚焦结合免疫化学检测IgG来分析脑脊液OCB，脑脊液和血清样本必须同时配对分析，在pH值3.0~10.0区域，出现2条及以上狭窄且不连续的条带为OCB阳性，通常OCB结果可以分为5种模式： - Ⅰ型：正常血清和正常脑脊液，无鞘内IgG合成 - Ⅱ型：仅在脑脊液中可见OCB(存在鞘内IgG合成)，而血清正常 - Ⅲ型：血清和脑脊液中均见OCB，但脑脊液中出现血清中不存在的、额外的OCB条带(存在鞘内IgG合成) - Ⅳ型：血清和脑脊液中存在对称性分开的OCB条带(对称模式，无鞘内IgG合成) - Ⅴ型：单克隆条带，分别在血清和脑脊液中出现对称性密集的条带(无鞘内IgG合成) • Ⅳ型和Ⅴ型区带需要结合BBB及临床疾病分析其意义5。60%-95％的MS患者可在CSF中检出。Ⅱ型、Ⅲ型为OCB阳性，支持MS诊断 *计算公式为：[CSFlgG/S(血清)-lgG]/[CSF-Alb(白蛋白)／S-Alb]，其上限值为0.7，超过该值提示IgG鞘内合成增加
推荐意见：对于临床怀疑MS患者，需尽早完善CSF常规、生化、细胞学、IgG合成率及OCB等常规及免疫相关检测项目。同时应该完善血清或脑脊液水通道蛋白4(aquaporin 4，AQP4)⁃ IgG及髓鞘少突胶质细胞糖蛋白(myelin oligodendrocyte glycoprotein，MOG)-IgG筛查以鉴别
视觉诱发电位(visual evoked potential，中文简称：VEP)
• P100潜伏期延长提示可能脱髓鞘，波幅降低提示可能轴索损伤 • VEP可帮助发现临床及亚临床病变；但是受很多因素影响，缺乏疾病特异性
光学相干断层扫描(optic coherence tomography，中文简称：OCT) • 通过视网膜神经纤维层(retinal nerve fiber layer)厚度来反映神经轴索损伤程度。 • OCT有助于帮助评价临床及亚临床病变，但是受很多因素影响，缺乏疾病特异性
鉴别诊断——提出在中国尤其应注意的鉴别疾病
需与MS鉴别的疾病 • 其他CNS炎性脱髓鞘病
• 系统性自身免疫性疾病 • 感染性疾病 • 遗传代谢性疾病 • 肿瘤性疾病 • 血管性疾病以及功能性疾病等 • 视神经脊髓炎谱系疾病(NMOSD) • 髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体相关疾病(MOGAD) ‒ 建议进行AQP4-IgG及MOG-IgG检测
MS诊断的警示信号(红旗征) • 早期MS应注意与其他临床及影像上具有空间多发和DIT特点的疾病鉴别，尤其是具有非典型临床或MRI表现红旗征(Red Flag)的患者
• 尽可能完善实验室及其他相关辅助检查，排除其他疾病，切忌仅凭脑室周围多发长T2信号片面做出MS诊断
1病史 系统性疾病(风湿免疫病、血液病)；感染：结核、HIV、梅毒；肿瘤：化疗或放疗史；家族史：遗传代谢相关疾病
2临床表现 缺乏空间多发、时间多发；首次发病年龄≤10岁或>55岁；显著的发热、头痛，意识障碍；听力突然丧失；非盲点视野缺损；脑病症状、皮层症状(癫痫、失语、皮层盲)；锥体外系症状；CNS以外受累症候
3视神经 双侧受累；剧烈眼痛；1月内未恢复的严重视功能障碍；葡萄膜炎；视网膜渗出或出血，严重视盘水肿和玻璃体反应
4脊髓 完全横贯性损害；进行性脊髓炎；痛触觉与本体觉分离；根痛、痛性痉挛；马尾综合征；同时存在下运动神经元损害体征
5脑干/小脑 急性起病，符合血管分布区；眼征具有波动性；完整的眼外肌麻痹
6MRI • 头部：正常；缺乏MS特征区域经典病变，病灶直径<3mm或>3cm，明显的灰质受累，脑积水,无胼胝体或脑室周围病变，典型第三脑室周围器官(CVO)受累，对称的融合白质病变，脑膜强化，所有病变同时强化，病变持续强化超过3个月，微出血等 • 脊髓：病变长度>3个椎体或以上的广泛病变，肿胀，横贯性损害，软脊膜强化，T1WI低信号；病变病变符合脊髓前动脉分布区；病变持续肿胀超过3个月
7CSF 正常；寡克隆区带缺失(采用等电聚焦技术)，颅压增高，白细胞>50dl，蛋白>100mg/dl，葡萄糖及氯化物降低
本期为：多发性硬化诊断和治疗中国专家共识（2023版）解读第二部分：MS的诊断，下一篇讲为大家带来第三部分：MS的治疗，敬请关注后续。
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