多发性硬化药物阿仑单抗出现了新的机会性感染

小高同志

导语：临床医生需要注意了，多发性硬化药物阿仑单抗出现了新的机会性感染，因此，在阿仑单抗治疗期间出现神经系统并发症时，或许也该将脑诺卡氏菌病添加到其鉴别诊断中去。

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脑诺卡氏菌病

有报道显示，一个新的机会性感染——脑诺卡氏菌病——与多发性硬化（MS）药物阿仑单抗（Lemtrada, Genzyme）的使用相关。

这一病案报告，于4月4日在线发表于《JAMA Neurology》杂志，描述了一位女性患者在45~49岁时启动阿仑单抗治疗后5个月确诊为脑诺卡氏菌病。

由Horst Penkert（德国慕尼黑工业大学）带领的团队称，患者的病史包括甲状腺功能减退、反复感染和厌食症（入院时的身体质量指数14 kg/m2）。

他们认为，患者较低的身体质量指数可能会导致先前存在的免疫缺陷状态，因此，当考虑对MS患者进行阿仑单抗治疗时医生应该更为谨慎，并高度怀疑任何原因导致的细胞免疫改变，包括较低的身体质量指数。

体重过低也需注意

一篇随刊述评的合著者，Reinhard Hohlfeld（德国Klinikum der LMU München临床神经免疫学研究所）称，这似乎是首次报告阿仑单抗相关诺卡氏菌病出现在治疗前并不认为有免疫功能不全的患者中。

但由于本例患者伴有厌食症，已知与免疫功能改变相关，因此，Hohlfeld认为这一病案报告不应该影响使用阿仑单抗的一般推荐。“当治疗体重非常低或其他方面免疫功能不全的患者时，我将把它作为警告。”

Penkert及其合著者指出，该患者曾接受过80次那他珠单抗输液治疗，因间歇复发和血清转化为阳性JC病毒状态而停止治疗。在最后一次那他珠单抗治疗后18周开始启动阿仑单抗，当时患者的外周血是正常的，但所有单核细胞亚群可能会受到那他珠单抗的影响。

在他们的社论中，Hohlfeld和合著者Tania Kümpfel（同样来自临床神经免疫学研究院）指出，推荐那他珠单抗停药与启动阿仑单抗治疗之间6个月的时间间隔，但任何超过3个月的“安全间隔”都有一个明确的风险，即MS活性复发。

Penkert及其同事指出，诺卡氏菌属感染可影响肺并从这里开始传播，当上皮内和系统性细胞免疫失败后也可能影响患者的中枢神经系统。他们指出，以往肺和诺卡氏菌病传播的病例与阿仑单抗治疗相关，只出现在既往存在免疫力低下的患者中，包括非霍奇金淋巴瘤、B细胞淋巴细胞性白血病和器官移植。

Hohlfeld解释称，阿仑单抗通过结合CD52发挥作用，通过许多类型的免疫细胞表达，包括T淋巴细胞、B淋巴细胞、单核细胞、巨噬细胞和嗜酸性粒细胞，然后从血液中清除，并以不同的速率逐步被取代。

Penkert与合著者报告，该患者在阿仑单抗治疗后5个月没有出现淋巴细胞重建的现象，这表明患者经历了长期的免疫缺陷。他们认为，在这种情况下进行常规剂量的阿仑单抗治疗（12 mg/d，治疗5天）是过度的，因为患者的体重很低。“除了消除单核细胞亚群循环，阿仑单抗还可能会耗尽隔室中的淋巴细胞（如上皮内淋巴细胞）”他们说道。

低剂量治疗是否有效？

撰写社论者承认，这种情况下的长期淋巴细胞耗竭可能表明，对于身体质量指数很低的患者来说，阿仑单抗的常规剂量太高。“因此，适应不同身体质量的剂量方案可能更适于体重指数非常低的患者。”

然而，Hohlfeld称，没有有关低剂量阿仑单抗的数据，且尚不清楚低剂量是否有效。

“阿仑单抗治疗期间出现神经系统并发症时，应该将脑诺卡氏菌病也添加到其鉴别诊断中去。”撰写社论者总结道。

“对于免疫功能低下的患者，需要特殊谨慎，因为他们的健康可能会受损，或者他们可能很虚弱。尤其是，身体质量指数减少很多，就像神经性厌食症患者所表现的一样，可能伴随着免疫系统功能不全状态，尽管淋巴细胞计数正常。”

他们补充道，该病例凸显了评估免疫力功能的可靠方法的缺乏，以及对于阿仑单抗相关机会性感染，我们应该提高警惕。

医脉通编译自：New Opportunistic Infection With Alemtuzumab. Medscape. April 07, 2016