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导读：神经病理性疼痛可引起患者显著的痛苦，甚至导致残疾，这使其成为一个严重的健康问题。神经病理性疼痛的病因、机制多种多样，这也为神经病理性疼痛的管理增加了挑战。
医脉通编译整理，转载请务必注明出处。
神经病理性疼痛（Neuropathic pain）约累及总人口的6%～8%。2008年，国际疼痛研究会对神经病理性疼痛进行了重新定义，即躯体感觉神经系统的损伤或疾病引起的疼痛。在病因、症状、体征方面，神经病理性疼痛均与伤害感受性疼痛有所差异，因此，该种疼痛的管理也需要采用不同的方法。
常见病因
➤ 颈部和腰部神经根病 ➤ 糖尿病性神经病 ➤ 带状疱疹后神经痛 ➤ 恶性肿瘤相关神经病 ❖ 化疗相关神经病 ❖ 继发于肿瘤抗原的神经病 ❖ 肿瘤直接压迫或侵犯神经 ➤ 多发性硬化 ➤ 脊髓损伤 ➤ 中枢卒中后疼痛 ➤ 三叉神经痛 ➤ 外伤或手术后疼痛 ➤ 复杂性区域疼痛综合征
神经病理性疼痛的诊断
病史采集
临床诊断时，首要的评估目标是确定患者的疼痛是否由神经性原因引起，以及神经性病因是唯一因素还是同时具有伤害感受性疼痛的原因。神经病理性疼痛的典型描述包括烧灼感、刺痛感、电击样疼痛并伴麻木感、针刺感或瘙痒感。患者的病史采集可以通过一些工具来评估，例如Leeds神经性症状和体征评估量表（LANSS量表）。该量表的总分为24分，超过12分则认为患者可能为神经病理性疼痛。
此外，仍需注意疼痛病史中的一些细节，包括性质、部位、时间分布以及导致加重的因素。进一步的评估应着眼于阐明疾病的进程或触发疼痛的事件。最后，任何由于疼痛导致的功能受限均应得到评估，并且需要考虑到合并症和心理因素的影响。
体格检查
体格检查应当在患者开始就诊、采集病史时就开始了。如果医生所观察到的和此后正式的体格检查有任何出入，则应当考虑到功能性因素或转换综合征。在一般体格检查及常规神经系统检查后，应当将重点放在疼痛区域，并且以未受累的非疼痛区域作为对照，药棉、针刺、温度及振动觉都应评估。
在一些情况下，特定的某些检查也会对诊断有所帮助，如直腿抬高试验（腰/骶神经根病）或Tinel叩击试验（腕管综合征）。
遗憾的是，没有一种确凿的辅助检查可以完全证实神经病理性疼痛的诊断，其诊断常常依赖于患者的病史和临床检查。也就是说，任何可能证实与神经病理学疼痛相关的潜在疾病的检查结果，都可以支持这一诊断，如神经活检、诱发电位、定量感觉测试等，但在临床实践中，这些并非作为常规检查而使用。
疼痛管理
神经病理性疼痛的普遍性和长期性，导致治疗存在难度。通常这种疼痛对于常规药物镇痛治疗的响应不佳，为了更好地帮助患者康复，需要多学科评估和专业的疼痛管理。
药物治疗
药物治疗的大原则包括定期临床复查，以评估任何新药物对患者的疼痛、功能、心理状态的作用，以及药物副作用情况，并且判断是否需要继续治疗。
神经病理性疼痛（除了三叉神经痛患者）的一线治疗可以尝试包括阿米替林、加巴喷丁、普瑞巴林和度洛西汀。如果一线治疗失败了，英国NICE建议尝试谨慎停药，并且尝试更换为上述四种药物中的另一种。而在三叉神经痛患者中，推荐卡马西平作为一线用药。
此外，同样也提倡使用抗抑郁药和抗惊厥药的组合。使用过程中，需要在第一种药物剂量处于优化状态时，逐步滴定第二种药物的剂量。这种联合治疗可以使镇痛效果增加，但副作用同样有所增加，所以仅适用于药物耐受良好的患者。
对非恶性疼痛患者使用阿片类药物仍然是有争议的，因为不仅是药物耐受、成瘾和依赖性这一问题，神经内分泌和免疫调节的副作用也越来越广为人所知。在神经病理性疼痛中，NICE主张在仅短期抢救治疗中保留曲马多。
局部治疗
辣椒素乳膏可以用作局部神经性疼痛的附加治疗，起始制剂浓度为0.025%。用药时应当提醒患者该药有燃烧感和痒感的副作用，持续用药后会消退。
对于带状疱疹后遗神经痛，可以使用利多卡因5%药膏，偶尔也有一些其他神经性疼痛的标签外使用。至于局部利多卡因贴片，由于相对比较昂贵，对于个别效果良好的患者，建议先进行为期4周的试用。在治疗最初的48小时中，连续使用贴片36小时，可减少反复贴上和揭下的痛苦。
顽固性疼痛
当上述治疗方案均未能解决问题，则有必要转诊至疼痛专科。进一步的治疗可包括8%的辣椒素贴片治疗，逐渐增加具有止痛效益的抗抑郁药剂量，或谨慎给予患者阿片类药物。在某些特殊情况下，如腰椎手术失败综合征、复杂区域疼痛综合征，则可考虑脊髓刺激或鞘内给药治疗。而当患者的疼痛已无计可施时，应当在心理学和理疗服务领域投入，以制定需要持续与疼痛共同生活的应对策略。
医脉通编译自：Paisley P, Serpell M. Tailor treatment to the patient with neuropathic pain. Practitioner 2016; 260(1796): 11-15.
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