多发性硬化又出新指南，进一步强调早期治疗！

小高同志

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导读：继今年年初欧洲发布新版多发性硬化治疗指南之后，2018美国神经病学会年会上，美国成人多发性硬化（MS）患者的疾病修饰治疗（DMT）指南也正式发布。指南提出了对于单一临床脱髓鞘事件并具有两个或更多MS特征病灶的患者，便可以早期给予DMT，并着眼于让患者参与治疗决策及个体化治疗策略。本文整理了该指南的主要推荐意见，一起来看看和欧洲指南的异同之处。

推荐等级说明

A级推荐：最强的推荐等级，对应“必须”（must）。这类推荐数量比较少，因为A级推荐基于对证据的高度信任，同时既要求高收益又要低风险。

B级推荐：对应“应该”（should）。这类推荐数量比较普遍，因为要求并不严格，但仍以证据和获益风险比为基础。

C级推荐：代表最低推荐等级，对应“可以”（may）。AAN认为该类推荐在临床实践范围内是有用的，并且可以根据临床实践情况适应最高程度的变化。

开始疾病修饰治疗

1. 临床医生应该和新诊断的MS患者商定，有关DMT的特殊治疗选择，需要在专门的治疗访问中进行（B级推荐）。

2. 对于考虑接受DMT的患者，临床医生必须确定并审查患者在安全性、给药途径、生活方式、成本、疗效、常见不良反应、耐受性方面的偏好，在MS患者的整个疾病过程中，应该对治疗决策问题与患者进行持续对话（A级推荐）。

3. 应当告知MS患者，开具DMT是为了减少MS复发和新的MRI活动病灶，而不是针对MS患者的症状改善而开具的（B级推荐）。必须告知患者，在DMT治疗中如果有新发症状或症状恶化应通知医生（A级推荐）。

4. 临床医生应评估MS患者启动DMT的准备工作或是否有不情愿的情况，并告知准备进行治疗的患者DMT的重要性（B级推荐）。

5. 当患者开始DMT治疗时，临床医生应该调查患者的有关合并症、不利的健康行为，以及DMT与其他药物的潜在相互作用（B级推荐）。

6. 临床医生应当评估患者对DMT依从性的阻碍，当患者开始治疗时，医生应当告知其坚持使用DMT的重要性（B级推荐）。

7. 对于发生过单一临床脱髓鞘事件，影像学检查上具有两个或更多MS特征病灶的患者，临床医生应当告知其DMT的益处和风险。在讨论了风险和益处之后，对于决定想要使用这种疗法的患者，临床医生应当为其提供（B级推荐）。

8. 对于临床孤立综合征或复发形式的MS患者，若患者未在使用DMT，在前两年没有复发，并且在最近的成像中没有活跃的新发MRI病灶，则可能推荐其在前5年至少每年复查影像学检查并密切随访，而不是开始DMT治疗（C级推荐）。

9. 对于具有复发形式的MS患者，并且最近出现了临床复发或MRI活动病灶，应为其提供DMT（B级推荐）。

10. 应对正在使用DMT的MS患者的用药依从性、常见不良反应、耐受性、安全性和疗效进行监测，临床医生应该每年或根据患者的药物特定风险评估和缓解策略，对其进行跟踪随访（B级推荐）。

11. 临床医生应监测MS女性患者的生育计划，并就生殖风险提供咨询，对于育龄期MS患者，应在DMT使用期间避孕（B级推荐）。

12. 对于MS男性患者，在开始使用特立氟胺或环磷酰胺治疗之前，应当就生育计划进行咨询（B级推荐）。

13. 由于严重不良反应的发生频率高，医生不应向MS患者开具米托蒽醌，除非潜在的治疗获益大大超过风险（B级推荐）。

14. 对于疾病高度活跃的MS患者，应为其开具阿仑珠单抗、芬戈莫德或那他珠单抗（B级推荐）。

15. 对于DMT治疗的候选患者，医生可以直接让患者加入研究项目，对于未获得DMT治疗批准的复发形式的MS患者，可以推荐硫唑嘌呤或克拉屈滨治疗（C级推荐）。

16. 对于抗JC病毒抗体指数高于0.9的MS患者，仅在与较低但严重的进行性多灶性白质脑病（PML）风险相比具有合理的获益时，才可以使用那他珠单抗进行治疗（C级推荐）。

17. 临床医师应该向可能从奥瑞珠单抗这种治疗中受益的原发进展型患者提供该药物，除非患者的治疗风险超过其获益（B级推荐）。

更换疾病修饰治疗

1. 应对疾病临床发作时的MRI进行监测来检测新病灶情况，以便为使用DMT的MS患者提供治疗决策信息。患者可能在DMT开始后出现复发或新的MRI病灶，并且可能在治疗生效之前发生。对于已经在高依从性下使用了足够久DMT的患者，若其在使用DMT的一年期间经历一次或多次复发、两个或更多明确新发MRI病灶、或检查时残疾增加，医生应当与其讨论更换DMT问题（B级推荐）。

2. 当患者在使用DMT期间突发疾病活动，准备更换用药时，临床医生应该评估其疾病活动程度、依从性、药物不良反应和DMT的作用机制（B级推荐）。

3. 对于使用注射药物出现无法忍受的不适的患者，或报告有注射后疲劳的患者，应考虑更换为非注射药物或注射次数更少的药物（B级推荐）。

4. 对于正在使用DMT并正在尝试管理药物不良反应的患者，医生应当询问药物不良反应情况，对于药物不良反应对患者依从性产生消极影响的情况，应讨论更换药物（B级推荐）。

5. 应根据药物说明书情况，对使用DMT的MS患者进行实验室异常情况的监测。当患者存在持续的实验室异常时，临床医生应该与患者讨论如何更换DMT，或如果有不同剂量的数据时（干扰素、特立氟胺、硫唑嘌呤），考虑减少剂量或频率（B级推荐）。

6. 临床医生应当告知MS患者那他珠单抗、芬戈莫德、利妥昔单抗、奥瑞珠单抗和富马酸二甲酯与药物相关的PML风险。对于服用那他珠单抗伴JC病毒抗体阳性，特别是在治疗时指数大于0.9的患者，应考虑更换用药（B级推荐）。

7. 对于开始DMT或使用新的DMT的患者，应告知患者缺乏长期安全数据，恶性肿瘤和感染风险并不确定。如果患者在使用DMT时发生恶性肿瘤，应立即考虑更换其他DMT，尤其是使用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、霉酚酸酯、环磷酰胺、芬戈莫德、特立氟胺、阿仑珠单抗或富马酸二甲酯的患者。对于出现可能与DMT相关的严重感染患者，应更换用药（不适用于PML患者管理）（B级推荐）。

8. 对于后续输液之前有输液反应的MS患者，或使用那他珠单抗时突发疾病活动的患者，应该检查那他珠单抗抗体情况。对于存在那他珠单抗抗体的MS患者，应更换DMT（B级推荐）。

9. 对于考虑停用那他珠单抗的患者，医生必须告知停药后6个月内出现MS复发或MRI疾病活动的风险增加（A级推荐）。对于决定从那他珠单抗更换为芬戈莫德的患者，除了妊娠或考虑妊娠的原因之外，均应在停用那他珠单抗8至12周内开始治疗以减少疾病活动（B级推荐）。

10. 女性在妊娠前应停止DMT；妊娠期间如果发生意外暴露，应停止DMT；妊娠期间不应该启动DMT；除非妊娠期间MS活动的风险超过与特定DMT相关的风险（B级推荐）。

停止疾病修饰治疗

1. 对于复发缓解型MS患者，使用DMT后病情稳定并想要停止治疗时，应当告知患者持续随访和定期重新评估的需求。应该提倡DMT治疗后病情稳定（即没有复发、无残疾进展、影像学稳定）的患者继续目前的治疗，除非患者和医师决定尝试停药（B级推荐）。

2. 对于继发进展型MS患者，医生应通过评估年龄、疾病持续时间、复发史和MRI病灶活性（最近复发或出现钆强化病变的频率、严重程度、时间），来评估患者未来复发的可能性（B级推荐）。对于没有持续复发（或MRI钆强化活动病灶），并且扩展残疾状况量表得分7或以上至少2年的继发进展型MS患者，建议停止DMT治疗（C级推荐）。

3. 对于尚未被诊断为MS的临床孤立综合征患者，应对持续使用DMT和停药的风险进行审查（B级推荐）。

医脉通编译自：Practice guideline recommendations summary: Disease-modifying therapies for adults with multiple sclerosis Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2018; 90: 777-788.