张星虎：多发性硬化与脑小血管病的鉴别诊断｜CSA&TISC2018

小高同志

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多发性硬化（MS）临床表现多样，缺乏特异性，临床诊断难度较大。多发性硬化（MS）主要病理改变为髓鞘脱失及炎性细胞浸润，脑小血管病也有炎性细胞浸润的表现。因此，多发性硬化与脑小血管病的鉴别诊断很有必要。在中国卒中学会第四届学术年会暨天坛国际脑血管病会议2018的卒中与免疫论坛上，首都医科大学附属北京天坛医院神经内科的张星虎教授对多发性硬化与脑小血管病的鉴别诊断进行了精彩的报告。

多发性硬化（MS）

1. 概况

多发性硬化（MS）是一种中枢神经系统自身免疫系性、炎性脱髓鞘性疾病。MS的发病年龄为20～40岁，一般女性多见。MS的发病可能与病毒感染、自身免疫因素、遗传因素、环境因素等有关，在这些因素的作用下触发了异常的免疫应答过程，可能为CD4+T淋巴细胞介导的对自身髓鞘抗原产生的免疫应答。其典型临床表现为复发-缓解病程、视力下降、共济失调、肢体麻木无力、二便障碍等。

2. 临床分型

MS临床分型通常分为4型：（1）复发缓解型（RR）：急性发病历时数天到数周，数周至数月多完全恢复，两次复发间病情稳定，对治疗反应最佳；最常见，50%的患者经过一段时间可转变为继发进展型。（2）继发进展型（SP）：复发-缓解型患者出现渐进性神经症状恶化，伴有或不伴有急性复发。（3）原发进展型（PP）：发病后病情呈连续渐进性恶化，无急性发作。（4）进展复发型（PR）：发病后病情逐渐进展，并间有复发。

3. 诊断标准

多发性硬化（MS）临床表现多样，缺乏特异性，临床诊断难度较大。诊断的关键点是排除其他疾病。在MRI 新技术发展和临床实践的基础上，MS的诊断标准经历数次修订，大大简化了其空间和时间多发的证据，为MS的临床早期准确诊断和治疗提供帮助。2017的McDonald诊断标准见表1。

表1  2017的McDonald诊断标准

脑小血管病（SVD）

1. 概况

脑小血管（SVD）是指脑内小血管病变导致的疾病，包括小动脉、微动脉、毛细血管和小静脉疾病，是从神经解剖角度进行定义的，因此脑小血管病又称作脑微小血管疾病。目前广泛认为的脑小血管病实际是指脑小动脉及微动脉血管病。

2. 危险因素

年龄、高血压和高Hcy是众多研究公认的脑小血管病危险因素：

➤ 年龄增长：脑小静脉减少或胶原变性、脑小动脉迂曲变形，脑血流量减少；

➤ 高血压：长期高血压可引起脑内微小动脉透明变性、微动脉瘤和动脉中层退变；

➤ 高Hcy：可导致血管内皮功能障碍，从而促使SVD形成；

➤ 动脉硬化：可能与SVD的机制之一，血管内皮细胞功能紊乱相关；

➤ 其他因素：性别差异、糖尿病、血脂、尿酸、遗传因素及吸烟等。

3. SVD发病机制

具体见图1。

图1 SVD发病机制

4. SVD病理分类

根据累及小血管病因及病理改变，国际SVD协作组于2010年将SVD分为6大类：

➤ 小动脉硬化性，这一类最为常见

➤ 散在及遗传性脑淀粉样血管病

➤ 其他遗传性脑小血管病，如 CADASIL，CARASIL，MELAS，Fabry病及COL4A1等

➤ 炎症和免疫介导的小血管疾病，如韦格纳肉芽肿、干燥综合征等

➤ 静脉胶原增生性疾病

➤ 其他小血管疾病，如放疗后脑病

5. SVD临床表现

➤无症状性脑血管病：无症状腔隙性脑梗死、脑微出血、脑白质疏松。

➤ 各类腔隙综合征：经典腔隙综合征（单纯轻偏瘫、单纯感觉障碍、构音障碍-手笨拙综合征等）、非典型腔隙综合征。

➤ VCI及VaD：SVD导致的认知功能损伤及痴呆是VCI和VaD的重要亚型。

6. SVD的重要检查手段

MRI是目前SVD的重要检查手段。MRI白质高信号（WMH）和弥散张量成像（DTI）改变敏感度最高，较认知功能评价更明显，可用于监测SVD进展。SVD影像改变包括腔隙、新皮层下小梗死、脑微出血、血管周围间隙扩大等（见图2）。

图2 SVD影像改变特征

SVD影像改变的相关定义：

➤ 腔隙：3～15mm直径的圆形或者卵圆形，皮层下充满液体的小洞（信号接近脑脊液信号），源于既往的穿动脉分布区急性皮层下小梗死或出血。

➤ 新发皮层下小梗死：影像发现近期位于穿动脉分布区的小梗死（＜20mm），影像或临床症状提示病变于过去数周发生。

➤ 脑白质高信号：指T2上显示为高信号，并且T1上为等信号或低信号（但并不与脑液信号相同）。

➤ 血管周围间隙：一个充满液体的腔围绕在穿支血管周围，与脑脊液信号相同，在平行于血管走行的平面呈现线样，图像平面垂直于血管时，呈现圆形或卵圆形，直径通常小于3mm。

➤ 脑微出血：在T2或SWI序列上可见的圆形或卵圆形小灶信号丢失（通常直径在2～5m，也可大至10mm），病灶在CT、FLAIR、T1和T2序列上均不可见。

➤ 脑萎缩：与肉眼可见的局灶损伤如外伤和梗死不相关的脑容量减少。

（1）新发皮层下小梗死

新发皮层下小梗死为显示穿支动脉供血区的新发腔隙性梗死引起相关临床状。其轴位切面显示急性期梗死直径小于20mm，冠状位或矢状位可过20mm。DMI对很小的病变也非常敏感，病灶直径没有下限（见图3）。

图3新发皮层下小梗死

（2）扩大的血管周围间隙（见图4）

图4扩大的血管周围间隙

A.皮层动脉周围间隙仅有一层软脑膜环绕（长箭头），豆纹动脉周围间隙是双层软脑膜围绕（箭头及星标）

B.静脉周围间隙与软膜下空间连通（箭头）

C.血管周围间隙（箭头）

（3）脑白质高信号（见图5）

➤ 在病理上是多种病理改变的混合，包括胶质增生、脱髓鞘、轴索丢失、小灶性完全性梗死及不完全性梗死、扩张的血管周围间隙等

➤ 推测为缺血性病变且与小血管病相关

➤ 老年人群中发生率很高，≥60岁人群为＞90%

➤ 严重程度差异极大

➤大量的脑白质高信号研究显示，与年龄和血管病危险因素相关，且在AD患者中发生率高，与认知功能减退相关。

图5 脑白质高信号

白质区内斑点灶发生的部位包括近皮质、皮尽下U型纤维、深部白质、皮层下白质、脑室旁、胼胝体等；主要累及近皮层旁或者胼胝体，提示为非血管模式（MS）；其余部位倾向于血管模式或者非特异性模式（SVD）（见表2、图6-7）。

表2白质病灶的特征比较

图6 血管周围模式（MS）

A.近皮层病灶

B.Dawson手指形室旁病灶（左图及中图）。慢性MS融合病灶（右图）

C.胼胝体病灶

D.幕下周围性病灶

E.开环强化

图7 血管模式（SVD）

A.脑室旁白质融合病灶

B.基底节及皮层下白质受累，但无皮层下U型纤维受累

C.基底节，脑干，小脑微出血

SVD与MS的鉴别诊断

表3  SVD与MS鉴别诊断