扒一扒2015年视神经脊髓炎谱系疾病诊断标准的精彩之处

小高同志

作者：北京医院神经内科 李凯医生

本文为作者授权医脉通发布，转载请务必于文首注明作者和来源“医脉通”。

最近静下心来好好研读了2015年Neurology杂志发表的视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）的诊断标准，觉得写的真是精彩。1. 从一百多年前开始，娓娓道来，跟读故事书一样。2. 生动翔实，不藏着不掖着，潜台词都放了出来。3. 图文并茂，有图有真相。真想详细点再来个第二弹，可惜每次第二弹阅读量都下降的厉害，我被第二弹第三弹伤透了心，还是努力毕其功于一弹吧。

一百多年前Devic老人家报告这个病的时代，大家认为这个病是齐发的双侧视神经炎和脊髓炎，且为单相病程。然后，慢慢的，有人觉得怎么这个病人来了又来，老是复发，觉得没那么简单，是不是多发性硬化（MS）的一个亚型呢，似乎也满足时间多发和空间多发？到了MRI的时代，大家发现这个脊髓病损好有特点啊，总是辣么长，似乎和MS不一样。进入21世纪，Mayo clinic的Lennon教授团队在Lancet上发了一篇里程碑地位的文章，宣示了水通道蛋白4抗体的价值（AQP4-IgG）（当时还被叫作NMO-IgG）。继之，还是Mayo clinic的这个团队，在Neurology杂志发布了这个脍炙人口的2006版诊断标准：

（点击可查看大图）

一共就五条，多么容易背过。可惜，好日子过完了。自从得到了AQP4-IgG这个得力武器，NMO系列疾病迅速壮大，2007年提出了NMO谱系疾病（NMOSD）的概念，并且大力开疆拓土。曾经认为NMO脑不应该有病灶，现在不但有，还可以很大。而且NMO系列还可以伴其他的自身免疫疾病如干燥综合征。甚至只有一次视神经炎或脊髓炎也有可能被划进来，一时间，大家觉得好乱啊，有些摸不着头脑。于是Mayo Clinic的神经免疫学大师们又出来了（这次可是带了一大票国际团队的），新的标准就此出炉：

表1

AQP4-IgG阳性时

1.至少一个核心临床特征

2. AQP4-IgG阳性（强烈推荐基于AQP4转染细胞的检测方法）

3. 除外其他诊断

AQP4-IgG阴性（确实没检测到）或无检测条件时（比如基层，比如患者因经济原因，不愿测）

1. 至少两个核心临床特征（可以一次齐发，也可以先后发作）并且符合下列所有

a. 至少一个核心临床特征为视神经炎、长节段横贯性急性脊髓炎或极后区综合征

b. 空间播散（至少两个核心临床特征）

c. 符合MRI的相应要求（就是临床特征要配得上相应的病灶，比如脊髓炎就要有MRI病灶）

2. AQP4-IgG阴性或没法测

3. 除外其他诊断

核心临床特征

1. 视神经炎

2. 急性脊髓炎（前面这两个是老面孔了）

3. 极后区综合征：呃逆、恶心和呕吐，除外其他原因。（以后还能不能让人安心的打呃了？）

4. 急性脑干综合征

5. 发作性睡病或其他急性间脑综合征，且伴NMOSD典型间脑病灶（稍后有图）

6. 一些大脑受损的表现（感觉这句话就是个配(fei)角(hua)，其实关键还是要配合病灶），一定要与NMOSD特征性病灶相符（要是不相符就是小红旗了）。

MRI的要求（AQP4-IgG阴性或没条件测时的必备条件）

1. 急性视神经炎： a. 脑MRI正常或仅有非特异性病变（我认为至少部分是为了除外MS，MS也有视神经炎，但脑病灶相对常见一些）.或者 b. T2或T1增强可见到视神经病变长度超过1/2视神经全长，或者累及视交叉（这条则是支持NMOSD）。

2. 急性脊髓炎，≥3个椎体节段的长度（另外，要是后遗症期，可看到这么长的萎缩，总之长就一个字）

3. 急性极后区综合征：背侧延髓/极后区病损

4. 急性脑干综合征，有室管膜附近的脑干病灶

有没有阳性的AQP4-IgG支持，需要的条件差别还是很大的。没有AQP4-IgG的支援，诊断标准立刻繁琐了许多，此时MRI部分顶替了AQP4-IgG的地位。

当然，按照老外的习惯，诊断没那么简单，还是要警惕一些陷阱，常被称为小红旗，虽然不是绝对排除标准，但小红旗越多，诊断就越谨慎。

表2

小红旗们

一. 临床/实验室指标

1. 临床细节或实验室指标

a. 病程逐渐进展（比如像原发进展性多发性硬化那样慢慢加重的）

b. 发作达高峰时间不典型：太快了<4小时（很可能是脊髓缺血/梗死），太慢了>4星期（说  不定是结节病或肿瘤呢）

c. 部分横贯性脊髓炎（脊髓损害不够残酷，比如瘫痪限于单侧，尤其是MRI也非长段横贯!!!）

d. CSF 寡克隆区带（<20%的NMO阳性，而MS则>80%阳性）

2. 伴一些可以引起NMOSD类似症状的其他疾病

a. 结节病：如有纵隔淋巴结肿大、发热、盗汗、血ACE或IL-2受体升高

b. 肿瘤：警惕淋巴瘤，副肿瘤综合征（特别是collapsin response mediator protein-5相关视神经病、脊髓病，抗Ma相关间脑综合征）

c. 慢性感染，如HIV，  神经梅毒

二. 影像指标

1. 脑

a. 符合MS特征（其实有16%的NMOSD符合MS核磁诊断标准，所以叫小红旗而非绝对排除标准）

①病灶垂直侧脑室表面

②病灶在颞叶下部近侧脑室前角处

③近皮层，累及皮层下U状纤维

④皮层病灶

b. 看起来既不像MS，也不像NMO

比如但不限于：病灶持续（>3个月）在MRI上强化

2. 脊髓

看起来更像MS

a. T2矢状位病灶小于三个椎体节段长度

b. T2轴位病灶主要（>70%）位于脊髓周边（说那么绕其实就是白质传导束们）

c. 病灶在T2弥散而模糊，像原发进展多发性硬化或多发性硬化多次发作病灶融合而来

专门配个颞叶下部近侧脑室前角的图（红点是MS常见）吧，这个鉴别点我以前也没太听说过

这个诊断标准真贴心啊，既考虑高级医院，又照顾基层，不查高大上的AQP4-IgG也是可以诊断的，怎么那么为第三世界国家着想呢。下面这个表格总结了一下这些年大家一起追的NMOSD各类病灶形态特点，伴多图来袭：

表3

急性期脊髓MRI

1. 符合急性脊髓炎的长节段横贯性病灶

a. T2矢状位>3个椎体节段（老生常谈）

b. 脊髓主要为中央受累（>70%在灰质)

c. T1增强扫描可见强化

2. 其他特征性病灶

a. 颈髓的话向上侵入脑干

b. 脊髓肿胀

c. T2高信号的病灶在T1上呈低信号

慢性期脊髓MRI

长节段脊髓萎缩（说明破坏的比较彻底，边界清晰，>3椎体节段），T2可亮可不亮

视神经MRI

单侧或双侧视神经在T2平扫或T1增强有信号改变（长（如>1/2长度），病灶偏后，可累及视交叉）

脑MRI，T2可见：

1. 累及背侧延髓（特别是极后区），既可以小而孤立（常双侧），也可以从上颈段病灶连绵而来

2. 脑干/小脑，四脑室室管膜附近病灶

3. 下丘脑、丘脑、三脑室室管膜附近病损

4. 单侧或双侧，大而融合的皮质下或深部白质病灶

5. 胼胝体受累，病灶长（>一半长度），弥漫，混杂信号，可伴水肿

6. 长的皮质脊髓束病灶，可单侧可双侧，从内囊一直延续到大脑脚

7.广泛的室管膜附近病灶，可伴增强

我觉得有两点需要总结：

1. 就是长，脊髓病灶长，视神经病灶也长，胼胝体病灶长，皮质脊髓束病灶还长！！！干脆叫四长病好了。

2. 啰嗦那么多，其实颅内病灶绝大多数都是围着室管膜转。这也难怪，水通道蛋白，水通道，水通道，没有水哪来得水通道，自然是和脑脊液接触的地方是前线了。

下面是上图时间：

1. 先复习下传统，都是视神经和脊髓

（点击可查看大图）

2. 这个是重点看脑干的，基本上都是接触水的地方，水通道名不虚传

（点击可查看大图）

3. 下面几张图是间脑和大脑半球的，建议可以对着图自己标下应该怎么描述，然后与表3对应一下。都是Mayo clinic大牛召集专家们万里挑一找的典型影像学表现，很珍贵的。

（点击可查看大图）

读后感：这篇文献充满了临床思辨的智慧，满满的都是鉴别诊断的艺术。比前两天MDS的帕金森病的诊断标准要更暖心一些，不用猜了，直接把小红旗背后的潜台词都说出来了。对结节病这样的少见病，还怕读者不了解，更是把其诊断要点都顺便科普了一下。

加个小菜

虽然说存在抗体阴性的NMOSD，但也要区别对待，有以下几种可能：1. 确实就不是AQP4-IgG抗体导致的，自然真阴性，有时可以检测到别的抗体。2. 其实是有的，但是应用免疫抑制剂或血浆置换后抗体滴度下降到测不出；如果下次一复发治疗前就查，就阳性了。3. 首次发作，赶上滴度低的时候，没测出来，复发时再查滴度高了就阳性了。4. 个别情况，血清阴性，但脑脊液阳性，此时查脑脊液有助于提高敏感性。

名词解释：极后区，这几年随着NMOSD的崛起，这个词也越来越热门，或许成为哪里的考博题也说不定。最近时间紧，就不翻译了吧，大家可以上网搜下，这是维基百科词条的链接，有图有真相：https://en.wikipedia.org/wiki/Area_postrema

另外注：本文重点关注成人，儿童有少许不同，大家可查阅原文。