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导读：对于视神经脊髓炎谱系疾病，早期确诊后针对急性加重迅速治疗，并针对复发问题进行预防性治疗是十分重要的。近日，来自美国、英国和巴西的三位专家针对视神经脊髓炎不同阶段的治疗这一问题，在Neurol Clin Pract杂志上分别发表了自己的观点。
作为一种中枢神经系统脱髓鞘疾病，顾名思义，视神经脊髓炎（NMO）是一种主要累及视神经和脊髓的疾病，引起视神经炎和横贯性脊髓炎。21世纪初，水通道蛋白4抗体（AQP4-IgG）的发现使得研究者们认识到了这种疾病的广泛表型，因此诞生了新的名词——视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD），并于2015年推出了全新的诊断标准。
NMOSD具有一定的发病率，并且可能导致患者死亡，然而在急性治疗和预防性治疗上仍然存在一些不确定性。鉴于目前仍然缺乏高质量的研究数据，在此列出的专家意见可以为这种复杂疾病的管理提供宝贵的指导。
NMOSD具有一定的发病率，并且可能导致患者死亡，然而在急性治疗和预防性治疗上仍然存在一些不确定性。鉴于目前仍然缺乏高质量的研究数据，在此列出的专家意见可以为这种复杂疾病的管理提供宝贵的指导。
专家简介：
Michael Levy，美国约翰霍普金斯大学神经病学副教授，视神经脊髓炎诊所主任
Maria Isabel Leite，英国牛津大学纳菲尔德临床神经科学系高级临床研究员，荣誉顾问神经病学家
Tarso Adoni，巴西叙利亚-黎巴嫩医院多发性硬化和视神经脊髓炎治疗中心主任
急性期治疗
Levy教授
NMO的急性期管理方面争议较少，大多数神经科医生仍然采用的是与多发性硬化（MS）、急性播散性脑脊髓炎等疾病相似的治疗方案，即静脉甲基强的松龙1000mg，连用5天。我们的NMO患者中，只有1/3单独使用类固醇，另外2/3需要联用其他治疗。多数患者使用的是血浆置换治疗，我们置换1～1.5血容量，做5个循环，可以去除90%～95%的循环抗体和炎性血浆成分，经过这样的治疗，大约2/3的病例可以得到缓解。
对于没有得到改善的患者，有人认为可以给予环磷酰胺或其他化疗药物，以及急性B细胞耗竭药物，但目前并没有一种深入民心的治疗方案。目前有研究者提出，可以使用静脉注射免疫球蛋白（IVIg）作为潜在的替代选择。
Leite教授
我们会根据患者的年龄、神经功能缺陷的严重程度、一般健康状况以及血流动力学等特征，给予患者急性发作以一次或多次的全面处理。通常立即使用高剂量的静脉甲基强的松龙（1g/天，连用3～5天），此后几乎所有患者均接受口服类固醇激素治疗，逐渐减量。
如果患者的急性症状导致了中度至重度神经系统缺陷，并且患者没有血浆置换的禁忌证，则应当尽快开始，有时可能与静脉激素相重叠，在症状发作之后10～15日内开始血浆置换最为理想。如果患者对激素治疗反应显著，神经系统症状较轻，或者有显著的合并症（如血液动力学不稳定或全身感染），则不进行血浆置换治疗。如果在1～2周之内对血浆置换反应不佳，可以再进行1个疗程的血浆置换或IVIg治疗。
总体而言，无论患者的抗体状态如何，该疾病所有类型的急性期治疗都是相似的。但是，如果患者的症状不严重，或者使用血浆置换或IVIg有潜在风险，则考虑到风险获益比，AQP4-IgG阴性的患者并不适用于这些方法。
Adoni教授
对于NMOSD急性发作的治疗，我们始终采用的是甲基泼尼松龙连续给药5天这一策略。如果1周后，患者的肌力或视力没有改善50%，则开始血浆置换治疗。我们中心的IVIg治疗并没有带来良好的效果，此外也有一些涉及价格上的麻烦，我们的系统不允许因为吉兰-巴雷综合征以外的指征开出IVIg。
用于预防复发的免疫治疗
Levy教授
在疾病预防方面，目前已有许多已发表的免疫抑制药物研究，不过这些研究都具有一定偏倚，目前我们还是缺乏一些硬性的数据。不过，绝大多数的NMO预防性治疗选择是以下4种药物中的1种：硫唑嘌呤、霉酚酸酯、利妥昔单抗或强的松。从临床上医生和患者的反应来看，疗效都还不错。
不过，每种治疗方案中都存在一定的不确定性，例如利妥昔单抗的所需剂量和检测问题，以及霉酚酸酯和硫唑嘌呤带来的肿瘤风险；NMO具体的治疗上也有一些未知的地方，我们不知道具体那种药物会带来问题，但对于慢性免疫抑制患者而言，发生机会性感染的风险是否更高，以及进行性多灶性白质脑病的风险，这些问题也不确定。
尽管如此，目前全球共有3项研究正在探索NMO的治疗方案问题，包括二线免疫治疗方案，涉及的药物有：抗CD19单克隆抗体MEDI-551、eculizumab（一种用于溶血性贫血的补体抑制剂）、抗IL6单克隆抗体SA237（托珠单抗的长效形式）。
Leite教授
我们使用的药物数量较少，主要集中于其他自身免疫抗体介导的疾病中使用的药物。根据我们的经验，使用低剂量口服类固醇有助于维持患者无复发状态。如果患者同意并耐受，我们建议每天服用泼尼松龙5～15 mg，另加免疫抑制剂。
相比之下，硫唑嘌呤和霉酚酸酯是我们使用比较频繁的一线免疫抑制剂，其中硫唑嘌呤在妊娠患者中是安全的，因此倾向于给予育龄期妇女硫唑嘌呤治疗。而由于回顾性研究显示霉酚酸酯更为有效，因此近期使用霉酚酸酯比较频繁。如果患者适合每周治疗，特别是老年患者，则给予甲氨蝶呤，该药对许多患者的疗效和耐受性都很好。
在特殊情况下，我们会使用新药利妥昔单抗作为一线治疗，作为对CD201 B细胞耗竭一种代偿性反应，可能会存在自身免疫活性增加的风险，因此我们不会在急性发作后很快便开始治疗。不过多数情况下利妥昔单抗还是位居二线，主要是由于泼尼松龙、硫唑嘌呤、霉酚酸酯和甲氨蝶呤耐受性更好，医疗保健提供者对这些药更熟悉，并且患者能负担得起。大约80%的患者对一线治疗反应良好。
至于二线选择，由于患者病情的再发作可导致不可逆转的神经系统损伤，我们几乎总是为患者提供新的治疗方案，可能是一线几种用药中的一种。不过对于这种患者，首先要了解的是为什么疾病会变得活跃，是由于感染而引发的急性发作，或是患者用药剂量低于推荐水平，还是症状发作的时间接近于维持治疗开始的时间？这些都需要考虑。
另外，除非患者有意愿或是由于妊娠的原因，用药时很少从霉酚酸酯换成硫唑嘌呤。在少数患者中，我们使用利妥昔单抗作为二线用药，通常与低剂量的类固醇相结合。不过我们很少使用两种药物进行治疗，我们认为大约只有1%的患者需要这种积极的治疗方案，并且用药时还需要留心机会性感染等严重并发症。
Adoni教授
作为一线免疫维持治疗，为了同时兼顾成本和可行性，我们更喜欢使用硫唑嘌呤2mg/kg?d，加上强的松6个月逐渐减量。对于硫唑嘌呤治疗失败的患者，我们会使用利妥昔单抗，如果不可用，则将霉酚酸酯作为第三选择。利妥昔单抗比霉酚酸酯更贵，但似乎更有效，利妥昔单抗重复给药的次数比霉酚酸酯更少，利妥昔单抗每6个月给予一次，而霉酚酸需要每日口服给药。
免疫治疗的持续时间
Levy教授
我们对NMO的理解是，一旦停止了治疗，疾病就会再次来袭。这种疾病会持续终身，因此必须无限期地给予患者治疗。而长期治疗的过程中，需要持续衡量免疫抑制剂的风险与获益，相比之下，安全的免疫力制剂比较理想，如利妥昔单抗。
Leite教授
AQP4抗体阳性的患者具有高度的复发风险，并且发病后数年甚至会发生不可逆的神经系统缺陷，无论患者的抗体水平如何，我们均建议给予长期免疫抑制治疗，AQP4-IgG阳性患者可能需要治疗多年概，大约几十年甚至一生。
在我们的临床实践中，如果患者能够耐受免疫抑制治疗，从而有效地预防复发，那么我们会尽可能长地维持患者的用药。免疫抑制状态的NMOSD患者发生机会性或严重感染相对较少。我们在大约10%的AQP4-IgG阳性患者中发现了这样的问题，患者在感染时几乎全部超过60岁，治疗时间超过3年或4年。
Adoni教授
现在人们对于NMO病理生理学的理解仍在进展中，并且该疾病并不多见，使得免疫治疗的持续时间仍然难以确定，人们也不能保证在一定时间的治疗之后停止用药的安全性。鉴于疾病的严重程度和不完全恢复的可能性，我们的做法是不停止NMO患者的治疗，并且对可能的感染或肿瘤并发症进行密切的临床和实验室监测。
原始出处：
Aravind Ganesh. Practice current: How do you treat neuromyelitis optica?.Neurol Clin Pract 2017;7;170-178 Published Online before print March 24, 2017.
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