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进展型多发性硬化是多发性硬化（MS）的一种严重病程类型，治疗效果差，预后不佳，疾病修饰疗法对进展型 MS 通常无效。因此，进展型 MS 的治疗主要着眼于减轻症状以及尽量改善功能。近期，Feinstein 教授等在 Lancet Neurology 杂志就进展型 MS 的常见症状（包括平衡与运动障碍、肢体无力、心血管活动适应性降低、共济失调、疲倦、膀胱功能障碍、肌痉挛、疼痛、认知缺陷、抑郁状态以及假性延髓情绪）的治疗进行了全面深入的阐述。 一、平衡与运动功能障碍 MS 可导致广泛的神经系统功能缺损，引起活动困难，八成患者在起病的 10-15 年内将出现行走困难。平衡功能受损是导致患者活动困难的一项关键因素，约 75% 的 MS 患者存在平衡障碍，而进展型 MS 患者其发生率更高。 1. 平衡功能受损易导致患者跌倒，有研究认为 MS 患者平衡障碍的发生可能与视觉、前庭觉及本体感觉的中枢处理障碍有关，另有研究认为小脑功能受损可能为主要病因。 2. 临床实践中已使用了一系列提高站立与行走平衡的干预措施，其中最常用的是物理疗法。如特殊的平衡锻炼、神经肌肉促通技术、抗阻力训练、有氧训练等，但是物理疗法仅能轻微改善轻中度残疾的平衡功能，对重度残疾者无效。 3. 特定任务的康复训练可增加神经可塑性。因此，平衡与运动干预方式可提供适当的特定任务刺激，帮助中枢感觉处理过程中神经重组，从而提高稳定性。 总的来说，目前虽然没有充足的证据支持平衡或运动训练对进展型 MS 患者是一项有效的干预措施，但目前混合病例样本中得到的数据却让我们看到了希望。 二、肢体无力 高达七成的 MS 患者表现为肢体无力，主要累及下肢，但上肢、躯干与呼吸肌的无力也可存在。物理治疗是主要干预措施，如抗阻力训练、特定任务训练等。 1. 目前证据支持抗阻力训练（如举重器械、阻力带等）可提高下肢肌力，其他类型肌力训练（如行走训练、骑车及水上运动）也能增加下肢肌力。 2. 基础研究揭示锻炼可能减轻炎症反应以及刺激神经元修复进而延缓疾病进展。 3. 一直认为药物治疗对肢体无力无效，然而，最近一项 Cochrane 综述指出，4- 氨基吡啶可改善行走速度及远端肢体肌力。但是，目前进展型 MS 中 4- 氨基吡啶对肢体无力或活动度的疗效尚不明确。 三、共济失调 1. 约八成 MS 患者均在病程中某个时间点经历过共济失调，其治疗手段很多，包括药物治疗（如异烟肼、吡哆醇与大麻）、立体定向神经外科治疗（丘脑切除术或深部脑刺激）与神经康复。 2. 但是一篇 Cochrane 综述得出结论称药物治疗在疾病该方面的疗效与安全性证据不足，神经外科手术与神经康复同样如此。不仅如此，目前仍没有研究关注进展型 MS 共济失调的治疗。 四、疲倦 1. 疲倦出现在高达 80% 的 MS 患者中，且进展型 MS 患者较复发缓解型更常见。该症状严重影响 MS 患者生活质量，2/3 的患者将其视为最烦恼的症状之一。目前仍缺乏有效的治疗方法。 2. 目前越来越多地研究发现，行为学方式上的治疗方法可能产生潜在的生物学影响。因此，今后的研究除了关注于进展型 MS 外，还应结合生物标记物来阐明所观察到的行为学改变的潜在机制。 五、膀胱功能障碍 膀胱功能障碍在 MS 中十分常见，也与患者生活质量高度相关。减少尿失禁的发生频率对患者的心理健康与自尊心十分重要。 1. 膀胱功能过度活跃早期常用抗胆碱能药物（如奥昔布宁）与抗毒蕈碱类药物（如索菲那新）治疗。近来，注射肉毒素也获得美国 FDA 批准，其可用于 MS 所致逼尿肌过度活跃而引起的尿失禁。 2. 对于神经源性膀胱，根据其严重程度可选用不同的康复方法，主要包括：通过间断导尿术促进膀胱排空，或外界压迫（如耻骨弓上膀胱压迫）辅助排尿。行导尿术的时机常根据患者症状、残余尿量或按时间表来把握。 3. 一种可携带的膀胱超声装置使导尿时机由单纯时间依赖变为基于膀胱内残余尿量而进行，可显著减少尿失禁的发生频率。 4. 用于张力性尿失禁的骨盆底康复训练是少数几个可用于 MS 膀胱功能障碍的康复训练方法之一。一项骨盆训练研究中使用 10 次 30 分钟的电刺激与生物反馈疗程，可提高肌力并减少尿失禁发生频率。虽然膀胱功能得到改善，但残余尿量并未减少，这提示该方法可能仅能用于轻度 MS 患者。同样，这方面研究非常少，而且仅限于复发缓解型 MS。 六、肌痉挛 1. MS 中肌痉挛是下行运动通路轴突变性或脱髓鞘所致，大约 60%-90% 的 MS 患者将进展为肌痉挛状态。肌痉挛可以是局部的、多部位的或区域性的，可导致关节活动范围减少、活动僵硬感增加、疼痛、关节挛缩、继发压疮，从而进一步加重功能障碍。 2. 治疗方法常是多方面的，包括口服药物、侵入性操作、手术或各种康复方法。一项 Cochrane 综述讨论了 MS 中各种药物的作用，包括巴氯芬、地西泮、丹曲林与替扎尼定等，但对于进展型 MS 肌痉挛的治疗未取得特殊发现。 3. 目前已有的小样本进展型 MS 的相关研究显示，肉毒素联合物理疗法较肉毒素单独治疗更有效；家用功能电刺激骑行训练并不能缓解肌痉挛；神经刺激用于缓解进展型 MS 患者肌痉挛的作用也没有数据证实。 4. 大麻提取物可能对缓解肌痉挛有效，Nabiximol（一类大麻提取物）已在欧洲、加拿大、美国获得了治疗 MS 相关肌痉挛的资格，但 Nabiximol 在进展型 MS 中的研究数据尚不足。 七、疼痛 1. MS 患者疼痛发生率为 62.8%，其中继发进展型 MS 69.8%，原发进展型 MS 70.3%，复发缓解型 MS 50%。头痛是其中最常见的类型（42%），其次是肢体疼痛（26.6%）、后背痛（20%）、痛性痉挛（15%）、Lhermitte 征（16.6%）、三叉神经痛（3.8%）等。 2. 疼痛的治疗主要依靠药物，MS 患者服用药物中止痛药物可占 30%，但对于疼痛控制的满意度普遍很低。AAN 的一项回顾性报道中认为 Nabiximol 有效，但没有针对特定病程类型进行评估。其他可用的药物有抗抑郁药、抗癫痫药、阿片类及巴氯芬等。进展型 MS 的药物试验十分罕见，但有一项继发进展型 MS 的研究显示鞘内注释巴氯芬与吗啡可获得疗效。 3. 康复干预措施在进展型 MS 患者疼痛治疗中的研究数据相当少，目前的阳性结果提示体重支持行走训练可减轻疼痛。另外，经皮神经电刺激、锻炼或按摩疗法也有效。 八、认知功能障碍 1. 认知功能障碍在复发缓解型 MS 中发生率约为 40%，继发进展型 MS 中约 60%。受损的认知功能常包括信息处理、记忆与执行功能。 2. MS 患者认知功能障碍的药物治疗目前取得的结果各异。疾病修饰疗法已证实无效，这与它们可改善脑 MRI 相关参数的能力不符。目前有相关研究提示干扰素β-1b 可改善继发进展型 MS 患者的认知力；另外哌醋甲酯、莫达非尼以及 L- 苯丙胺似乎也有一定疗效。 3. 总的来说，目前还没有足够的证据支持药物或认知功能再训练治疗进展型 MS 患者认知功能障碍有效，但从研究数据中发现认知功能再训练可能有效，锻炼也可能有益于认知功能，但还需要重复研究，以及明确最佳的锻炼方式。 九、抑郁状态 1. MS 患者中三分之一到半数患者在病程中存在明显抑郁状态。与认知功能不同的是，抑郁与病程的关系较模糊。这是由于抑郁的潜在原因十分复杂，但抑郁对 MS 患者不利影响却非常显著，它不仅与自杀率增加有关，也是生活质量的决定因素之一。事实上，抑郁常常被神经科临床医师所忽视，患者也未能得到充分治疗。 2. 一项 Cochrane 综述指出抗抑郁药对 MS 相关抑郁仅具有轻微疗效，但副作用显著，该综述指出认知行为疗法（CBT）前景更好。AAN 也谨慎地支持其用于治疗 MS 相关抑郁，但相关研究均偏重于复发缓解型 MS 患者。对于进展型 MS，鉴于其认知功能障碍更广泛更严重，实行认知行为疗法是否存在障碍目前尚不清楚。 十、假性延髓情绪 1. 假性延髓情绪（强哭强笑）在 MS 患者中的发生率高达 10%，主要发生于继发进展型 MS 患者。 2. AAN 推荐右美沙芬与奎尼丁联合治疗该症状。 结论 当我们关注进展型 MS 时，发现专门关注继发进展型 MS 或原发进展型 MS 患者的研究非常少，且当其与复发缓解型 MS 同时研究时，进展型 MS 的病例数常很少，对治疗效果的分析也常未考虑可能的病程影响。因此，在那些少数几个发现进展型 MS 有效治疗方法的研究中，仍然需要进一步明确结果的可靠性。
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